Pravilnik o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja

Print Friendly

HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO
OSIGURANJE
1612
Na osnovi članka 131. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju
(»Narodne novine« broj 150/08.) i članka 26. točke 1. Statuta Hrvatskog
zavoda za zdravstveno osiguranje (»Narodne novine« broj 18/09.) Upravno
vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 4. sjednici održanoj 11.
svibnja 2009. godine donijelo je
PRAVILNIK
O PRAVIMA, UVJETIMA I NAČINU OSTVARIVANJA
PRAVA IZ OBVEZNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA
I. OPĆE ODREDBE
Članak 1.
Ovim Pravilnikom, u skladu s odredbama Zakona o obveznom zdravstvenom
osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon), uređuju se prava osiguranih osoba
Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod) iz
obveznog zdravstvenog osiguranja, uvjeti i način njihovog ostvarivanja, te
obveze osiguranih osoba u ostvarivanju tih prava.
Članak 2.
Osiguranom osobom Zavoda (u daljnjem tekstu: osigurana osoba) smatra se
osoba kojoj je na način propisan Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim općim
aktima Zavoda utvrđen status osiguranika, odnosno osigurane osobe.
Članak 3.
Osiguranoj osobi osiguravaju se prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u
opsegu, na način i pod uvjetima propisanim Zakonom, drugim propisima,
ovim Pravilnikom, te drugim općim aktima Zavoda kojih propisa se obvezna
pridržavati i osigurana osoba u ostvarivanju prava na zdravstvenu zaštitu i
drugih prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja.
II. UTVRĐIVANJE STATUSA OSIGURANE OSOBE
Članak 4.
(1) Status osigurane osobe utvrđuje Zavod.
(2) Osigurana osoba, u pravilu, prava i obveze iz obveznog zdravstvenog
osiguranja stječe danom stjecanja statusa osigurane osobe.
(3) Status osigurane osobe stječe se danom nastanka okolnosti osnovom kojih
se u skladu sa Zakonom utvrđuje status u obveznom zdravstvenom osiguranju
ako općim aktom Zavoda iz članka 6. stavka 4. ovog Pravilnika nije drukčije
propisano.
(4) Iznimno od stavka 2. ovog članka osiguranik iz članka 6. stavka 1. točke
4., 6., 7., 8. i 10. Zakona, koji prijavu na obvezno zdravstveno osiguranje nije
podnio u zakonskom roku od 15 dana od dana nastanka okolnosti na osnovi
kojih se stječe status u obveznom zdravstvenom osiguranju, prava iz obveznog
zdravstvenog osiguranja stječe danom zaprimanja prijave od strane Zavoda.
(5) Osobi kojoj Zavod utvrdi status osigurane osobe izdaje se iskaznica
obveznog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: zdravstvena iskaznica)
čiji je oblik, sadržaj, način izdavanja i korištenja propisan općim aktom
Zavoda.
(6) Općim aktom Zavoda propisuje se u kojim se slučajevima osobi kojoj je
utvrđen status osigurane osobe ne izdaje zdravstvena iskaznica.
Članak 5.
(1) Status osigurane osobe utvrđuje Zavod na osnovi prijave na obvezno
zdravstveno osiguranje (prijava na obvezno zdravstveno osiguranje, prijava o
promjeni u obveznom zdravstvenom osiguranju i odjava s obveznog
zdravstvenog osiguranja – u daljnjem tekstu: prijava) koju podnosi pravna ili
fizička osoba – poslodavac, odnosno osoba osobno na način propisan općim
aktom Zavoda.
(2) Iznimno, ako Zavod u provedbenom postupku utvrdi da pravna ili fizička
osoba nije u propisanom roku od 15 dana podnijela prijavu, po službenoj će
dužnosti osobi utvrditi status osigurane osobe u skladu s općim aktom Zavoda.
(3) Osobi koja je zaposlena kod dva ili više poslodavaca status osiguranika
utvrđuje se na osnovi prijave pravne ili fizičke osobe – prvog podnosioca
prijave i izdaje joj se jedna zdravstvena iskaznica.
(4) Ako Zavod prihvati prijavu, izdaje osiguranoj osobi zdravstvenu iskaznicu
čime je postupak po prijavi okončan.
(5) Ako Zavod iznimno po službenoj dužnosti utvrđuje status osigurane osobe,
o tome obvezno donosi pisano rješenje koje dostavlja i obvezniku podnošenja
prijave.
(6) U razdoblju od podnošenja prijave do dana izdavanja zdravstvene
iskaznice, kao i u slučajevima kada se ne izdaje zdravstvena iskaznica,
osigurana osoba svoj status dokazuje kopijom ovjerene prijave.
(7) Ako Zavod ne prihvati podnijetu prijavu ili utvrdi status osigurane osobe
prema nekoj drugoj zakonskoj osnovi osiguranja, o tome obvezno donosi
pisano rješenje koje dostavlja podnosiocu prijave i zainteresiranoj osobi.
(8) Protiv rješenja iz stavka 5. i 7. ovog članka može se izjaviti žalba Direkciji
Zavoda.
Članak 6.
(1) Pravna, odnosno fizička osoba iz članka 5. stavka 1. ovog Pravilnika
obvezna je prijavu dostaviti u roku od 15 dana od dana nastanka ili promjene
okolnosti na osnovi kojih se stječe, odnosno na osnovi kojih prestaje status
osigurane osobe.
(2) Prijava mora biti temeljena na istinitom činjeničnom stanju i postojanju
stvarnih okolnosti koje su osnova za stjecanje statusa u obveznom
zdravstvenom osiguranju, te Zavod u skladu sa Zakonom ima pravo i obvezu
nakon zaprimanja prijave, kao i za sve vrijeme trajanja statusa osigurane
osobe, provjeravati postojanje okolnosti na osnovi kojih je prijava podnesena,
odnosno na osnovi kojih je osobi priznat status osigurane osobe.
(3) Ako se provjerom utvrdi nepostojanje okolnosti za stjecanje statusa u
obveznom zdravstvenom osiguranju prema zakonskoj osnovi osiguranja za
koju je prijava podnesena, odnosno ako se utvrdi da je prijava temeljena na
neistinitim činjenicama, Zavod potonju neće prihvatiti, odnosno obnovit će
postupak utvrđivanja statusa osigurane osobe, poništiti tako utvrđen status
osiguranoj osobi, te osobi utvrditi status u obveznom zdravstvenom osiguranju
prema osnovi osiguranja na koji je bila prijavljena prije osporenog statusa ili
prema nekoj drugoj zakonskoj osnovi za koju ispunjava propisane uvjete.
(4) Zavod općim aktom utvrđuje datum stjecanja, odnosno prestanka statusa
osigurane osobe Zavoda, te način utvrđivanja i kontrole okolnosti koje su
osnova za stjecanje statusa osigurane osobe.
Članak 7.
(1) Podnosilac prijave obvezan je uz potonju priložiti i odgovarajuće dokaze
kojima se dokazuje zakonska osnova osiguranja na osnovi kojih se može steći
status osigurane osobe, a koji su propisani općim aktom Zavoda iz članka 6.
stavka 4. ovog Pravilnika.
(2) Podnosilac prijave obvezan je na traženje Zavoda dostaviti i druge
odgovarajuće dokaze kojima se dokazuje postojanje okolnosti, odnosno
istinitost činjenica osnovom kojih je prijava podnesena.
Članak 8.
(1) Ako je stjecanje statusa osigurane osobe – člana obitelji osiguranika
uvjetovano nesposobnošću za samostalan život i rad i uzdržavanjem od strane
osiguranika, osobe moraju ispunjavati uvjete propisane člankom 9. i 10. ovog
Pravilnika.
(2) Osim uvjeta propisanih u stavku 1. ovog članka za stjecanje statusa
osigurane osobe – člana obitelji osiguranika, osobe iz članka 8. stavka 1. točke
3. i 4. Zakona (roditelji, unuci, braća, sestre, djed i baka) moraju živjeti u
zajedničkom kućanstvu s osiguranikom što dokazuju osobnom iskaznicom,
odnosno potvrdom nadležne policijske uprave o prebivalištu, odnosno boravku
na istoj adresi.
Članak 9.
(1) Smatra se da osoba nema dostatnih prihoda za uzdržavanje ako ispunjava
jedan od sljedećih uvjeta:
1. ako uopće nema vlastitih prihoda
2. ako joj mjesečni prihod ne prelazi iznos od 18% proračunske osnovice
utvrđene Zakonom o izvršavanju Državnog proračuna Republike Hrvatske za
tekuću godinu.
(2) Pod prihodom iz stavka 1. ovog članka smatraju se svi primitci ostvareni
na ime dohotka od nesamostalnog rada, dohotka ili dobiti od samostalne
djelatnosti, primitaka od kojih se utvrđuje drugi dohodak, imovine i
imovinskih prava, kapitala, osiguranja, te svi drugi primitci ostvareni prema
posebnim propisima, umanjeni za iznos koji se na osnovi propisa o obitelji
plaća za uzdržavanje, kao i za iznos poreza i prireza.
Članak 10.
Smatra se da je osoba nesposobna za samostalan život i rad ako ispunjava
jedan od sljedećih uvjeta:
1. ako je navršila 60 (žena), odnosno 65 (muškarac) godina života
2. ako je prema propisima o mirovinskom osiguranju proglašena potpuno i
trajno nesposobna za rad
3. ako je prema propisima o socijalnoj skrbi proglašena potpuno i trajno
nesposobna za samostalni život i rad
4. ako je prema nalazu, mišljenju i ocjeni liječničkog povjerenstva Zavoda
ocijenjena nesposobnom za samostalan život i rad u trajanju od najmanje
godinu dana, ovisno o zdravstvenom stanju osobe.
Članak 11.
(1) Ako je članu obitelji osiguranika priznat status osigurane osobe u skladu s
uvjetima utvrđenim člankom 8. do 10. ovog Pravilnika, član obitelji pravo na
obvezno zdravstveno osiguranje ostvaruje sve dok ispunjava te uvjete, s tim da
je nakon isteka godine dana od dana priznatog statusa obvezan ponovno
dostaviti područnom uredu Zavoda dokaz da i dalje ispunjava propisane
uvjete.
(2) Pri utvrđivanju statusa osigurane osobe iz članka 8. stavka 2. ovog
Pravilnika, kao i u slučaju djeteta bez roditelja koje osiguranik uzdržava iz
članka 8. stavka 1. točke 2. Zakona, Zavod obvezno donosi pisano rješenje.
(3) Osiguranik putem kojeg je osigurana osoba iz stavka 1. ovog članka stekla
pravo na obvezno zdravstveno osiguranje obvezan je u roku od 15 dana
prijaviti svaku promjenu koja bi bila od utjecaja na ispunjenje uvjeta
uzdržavanja iz stavka 1. ovog članka.
Članak 12.
Izvanbračni supružnik stječe status člana obitelji osiguranika u smislu članka
8. stavka 1. točke 1. Zakona ako su ispunjeni sljedeći uvjeti:
1. da pravo na obvezno zdravstveno osiguranje ne može ostvariti prema nekoj
od osnova utvrđenih člankom 6. Zakona
2. da ima prebivalište, odnosno odobren stalni boravak u Republici Hrvatskoj
ako međunarodnim ugovorom nije drukčije određeno
3. da je oboje supružnika dalo, pod materijalnom i kaznenom odgovornošću,
pisanu izjavu ovjerenu kod javnog bilježnika da žive u izvanbračnoj zajednici,
da niti jedno od njih nije u braku s trećom osobom, te da prebivaju na istoj
adresi najmanje godinu dana.
Članak 13.
Poljoprivrednici iz članka 6. stavka 1. točke 7. Zakona koji u Republici
Hrvatskoj obavljaju poljoprivrednu djelatnost kao jedino ili glavno zanimanje i
koji su prema toj osnovi obvezno osigurani na mirovinsko osiguranje ne mogu
steći status člana obitelji osiguranika u smislu članka 8. Zakona.
Članak 14.
(1) Osigurana osoba kod koje su prestale okolnosti na osnovi kojih je stekla
status osigurane osobe gubi taj status danom prestanka tih okolnosti.
(2) Osiguranoj osobi kod koje nisu prestale okolnosti na osnovi kojih je stekla
status osigurane osobe, odnosno koja je status osigurane osobe stekla osnovom
osobnog plaćanja doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje (članak 11.
Zakona), prestanak statusa osigurane osobe ne može se utvrditi osnovom
njezinog zahtjeva, ako joj se istodobno ne može utvrditi status osigurane osobe
po nekoj drugoj zakonskoj osnovi osiguranja, odnosno ako ne dokaže da je
zdravstveno osiguranje ostvarila prema propisima zemlje rada, odnosno
boravka.
III. PRAVA IZ OBVEZNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA
1. Zdravstvena zaštita
Članak 15.
Osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznog
zdravstvenog osiguranja utvrđenu člankom 15. Zakona u opsegu, na način i
pod uvjetima propisanim Zakonom, posebnim propisima, međudržavnim
ugovorima, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda.
Članak 16.
(1) Osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznog
zdravstvenog osiguranja na području Republike Hrvatske u zdravstvenim
ustanovama, kod zdravstvenih radnika privatne prakse i kod isporučitelja
ortopedskih i drugih pomagala s kojima je Zavod sklopio ugovor o provođenju
zdravstvene zaštite, odnosno ugovor o izradi, isporuci i popravku ortopedskih i
drugih pomagala (u daljnjem tekstu: ugovorni subjekti Zavoda).
(2) Osigurana osoba ostvaruje pravo na korištenje zdravstvene zaštite u
inozemstvu pod uvjetima, u opsegu i na način propisan općim aktom Zavoda.
Članak 17.
Osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu na teret sredstava
Zavoda na osnovi važeće zdravstvene iskaznice, odnosno na osnovi ovjerene
kopije prijave.
Članak 18.
Troškovi zdravstvene zaštite terete sredstva Zavoda ako osigurana osoba tu
zdravstvenu zaštitu ostvaruje kod ugovornih subjekata Zavoda na način i pod
uvjetima propisanim Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima
Zavoda.
Članak 19.
Osigurana osoba obvezna je prilikom korištenja zdravstvene zaštite iz
obveznog zdravstvenog osiguranja sudjelovati u troškovima zdravstvene
zaštite u skladu s člankom 16. stavkom 3. i 4. i člankom 17. stavkom 5.
Zakona neposredno ili putem dopunskog zdravstvenog osiguranja na koje se
osigurala u skladu sa Zakonom o dobrovoljom zdravstvenom osiguranju.
Članak 20.
(1) Propisano sudjelovanje u troškovima zdravstvene zaštite iz članka 19. ovog
Pravilnika naplaćuju neposredno osiguranoj osobi ugovorni subjekti Zavoda.
(2) Ugovorni subjekti Zavoda obvezni su osiguranoj osobi prilikom naplate
sudjelovanja iz stavka 1. ovog članka izdati potvrdu čiji je oblik i sadržaj
propisan općim aktima Zavoda o ugovaranju zdravstvene zaštite sa
zdravstvenim ustanovama i zdravstvenim radnicima privatne prakse.
(3) Sudjelovanje u troškovima zdravstvene zaštite za liječenje u inozemstvu iz
članka 16. stavka 3. točke 6. Zakona osigurana osoba plaća neposredno
zdravstvenoj ustanovi u inozemstvu ili nadležnom područnom uredu Zavoda u
skladu s općim aktom Zavoda.
(4) Osiguranoj osobi koja je osobno u cijelosti snosila troškove za zdravstvenu
zaštitu korištenu u inozemstvu, te u postupku pokrenutom prema njezinom
zahtjevu ostvarila pravo na povrat tih troškova u skladu s općim aktom
Zavoda, Zavod će na osnovi rješenja izvršiti povrat sredstava umanjen za
iznos sudjelovanja utvrđenog člankom 16. stavkom 3. Zakona.
Članak 21.
Kada ugovorna zdravstvena ustanova ili ugovorni zdravstveni radnik privatne
prakse nije u mogućnosti pružiti osiguranoj osobi potrebnu zdravstvenu
zaštitu, obvezni su poduzeti sve mjere u svrhu pružanja hitne medicinske
pomoći i upućivanja osigurane osobe u najbližu ugovornu zdravstvenu
ustanovu ili ugovornom zdravstvenom radniku privatne prakse koji su u
mogućnosti osiguranoj osobi pružiti potrebnu zdravstvenu zaštitu.
Članak 22.
Osigurana osoba obvezna je prilikom ostvarivanja prava na zdravstvenu
zaštitu postupati u skladu sa savjetima i uputama zdravstvenog radnika koji joj
pruža zdravstvenu zaštitu.
Članak 23.
Osiguranik Zavoda koji ima prebivalište na području druge države (pogranični
migranti), ostvaruje zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja
kod ugovornih subjekata Zavoda koji su najbliži njegovom mjestu rada ako to
nije drukčije uređeno međudržavnim ugovorom.
1.1. Primarna zdravstvena zaštita
Članak 24.
(1) Osigurana osoba primarnu zdravstvenu zaštitu ostvaruje kod izabranog
doktora primarne zdravstvene zaštite, obiteljske (opće) medicine, ginekologa,
stomatologa i pedijatra kojeg bira na način propisan općim aktom Zavoda.
(2) Iznimno od stavka 1. ovog članka osigurana osoba koja privremeno boravi
izvan mjesta prebivališta, odnosno boravka (npr. službeni put, godišnji odmor)
ima pravo u slučaju npr. traume, akutne upalne i zarazne bolesti, akutnog
poremećaja koji zahtijeva terapijsko zbrinjavanje i sl. koristiti primarnu
zdravstvenu zaštitu, osim utvrđivanja prava na bolovanje, kod bilo kojeg
ugovornog doktora primarne zdravstvene zaštite u mjestu privremenog
boravka, u istom opsegu kao i kod izabranog doktora primarne zdravstvene
zaštite.
Članak 25.
Osigurana osoba primarnu zdravstvenu zaštitu ostvaruje kod izabranog
doktora primarne zdravstvene zaštite, u okviru koje izabrani doktor obiteljske
(opće) medicine obavlja i sljedeće poslove:
1. utvrđuje kada je bolovanje osiguranika nastupilo i prestalo u skladu sa
Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim propisima
2. određuje izolaciju osigurane osobe ako postoji sumnja da se radi o zaraznoj
bolesti
3. određuje potrebu prijevoza javnim prijevoznim sredstvom osigurane osobe s
obzirom na njezino zdravstveno stanje i udaljenost odredišta u skladu s
odredbama članka 49. Zakona, te članaka 72. i 73. ovog Pravilnika
4. određuje potrebu sanitetskog prijevoza osigurane osobe u skladu s propisom
ministra nadležnog za zdravstvo iz članka 16. stavka 2. točke 13. Zakona i
odredbama ovog Pravilnika
5. ocjenjuje stupanj trudnoće osiguranice zbog određivanja prava na rodiljni
dopust, a na osnovi nalaza i mišljenja izabranog doktora ginekologa
6. utvrđuje potrebu izostanka osiguranika s posla zbog njege bolesnog člana
uže obitelji u skladu s člankom 29. Zakona
7. daje mišljenje je li privremena nesposobnost za rad osiguranika svjesno
prouzročena, odnosno da li je ozdravljenje, odnosno osposobljavanje
osiguranika za rad namjerno sprječavano
8. utvrđuje potrebu pratnje osigurane osobe za vrijeme putovanja radi
korištenja zdravstvene zaštite, te daje mišljenje o potrebi boravka pratioca uz
dijete za vrijeme liječenja u drugom mjestu na području Republike Hrvatske u
skladu s ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda
9. odobrava promjenu mjesta boravka za vrijeme privremene nesposobnosti za
rad osiguranika, ako bi promjena mjesta boravka povoljno utjecala na brže
ozdravljenje i osposobljavanje osiguranika za rad
10. upućuje osiguranu osobu osnovom njezinog prigovora da se s potrebnom
medicinskom i drugom dokumentacijom obrati nadležnom liječničkom
povjerenstvu Zavoda zbog davanja nalaza, mišljenja i ocjene po prigovoru
11. upućuje osiguranika nadležnom liječničkom povjerenstvu Zavoda zbog
utvrđivanja prava na bolovanje i duljine trajanja bolovanja nakon proteka roka
trajanja bolovanja utvrđenog propisom ministra nadležnog za zdravstvo
12. odlučuje o potrebi upućivanja osiguranika na ocjenu radne sposobnosti i
invalidnosti, upućuje ga na potrebnu dijagnostičku obradu, te s kompletiranom
medicinskom i drugom dokumentacijom upućuje osiguranika na ocjenu radne
sposobnosti i invalidnosti
13. odlučuje o potrebi upućivanja osigurane osobe u drugu ugovornu
zdravstvenu ustanovu, odnosno drugom ugovornom zdravstvenom radniku
privatne prakse ako ocijeni da postoji potreba za drugim stručnim mišljenjem,
a zbog postavljanja ispravne dijagnoze i obaviještenosti osigurane osobe o
njezinom zdravstvenom stanju
14. naplaćuje sudjelovanje u troškovima zdravstvene zaštite u skladu sa
Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda
15. obavlja i druge poslove u svezi s ostvarivanjem prava na zdravstvenu
zaštitu, odnosno drugih prava u skladu sa Zakonom, drugim propisima i općim
aktima Zavoda, te sklopljenim ugovorom sa Zavodom.
1.1.1. Liječenje u kući osigurane osobe
Članak 26.
(1) Osigurana osoba ima pravo na liječenje u kući.
(2) Liječenje u kući može se provoditi kao:
– kućna posjeta kod akutnih stanja
– kućno liječenje
– pružanje hitne medicinske pomoći u kući osigurane osobe.
(3) Kućno liječenje osigurane osobe iz stavka 2. podstavka 2. ovog članka
može se provoditi samo pod nadzorom izabranog doktora kada zdravstveno
stanje osigurane osobe zahtijeva takvo liječenje, a ne postoji potreba za
bolničkim liječenjem.
1.1.2. Zdravstvena njega u kući osigurane osobe
Članak 27.
(1) Radi ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu, u pravilu, kroničnih
bolesnika izabrani doktor može predložiti provođenje zdravstvene njege u kući
osigurane osobe.
(2) Suglasnost za provođenje zdravstvene njege u kući osigurane osobe daje
nadležno liječničko povjerenstvo Zavoda.
(3) Uvjeti i način ostvarivanja prava na zdravstvenu njegu u kući osigurane
osobe utvrđeni su općim aktom Zavoda.
1.1.3. Patronažna zdravstvena skrb
Članak 28.
(1) U okviru patronažne zdravstvene skrbi osiguranoj osobi pruža se stručna
pomoć i njega zbog:
– praćenja stanja poslije porođaja – rodilji i novorođenom djetetu
– promicanja i očuvanja zdravlja
– praćenja i očuvanja zdravlja osigurane osobe kod koje postoji povećani rizik
za nastanak bolesti.
(2) Uvjeti i način ostvarivanja prava osigurane osobe na patronažnu
zdravstvenu skrb utvrđeni su općim aktom Zavoda.
1.1.4. Hitna medicinska pomoć
Članak 29.
(1) Osigurana osoba ostvaruje pravo na hitnu medicinsku pomoć koja
podrazumijeva pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni u
otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdravlje.
(2) Hitnu medicinsku pomoć iz stavka 1. ovog članka provode zdravstvene
ustanove koje imaju sklopljen ugovor sa Zavodom za djelatnost hitne
medicine, hitne službe bolničke zdravstvene ustanove, odnosno najbliži doktor
medicine.
(3) Hitnu medicinsku pomoć osigurana osoba ostvaruje, u pravilu, bez
uputnice, ako ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda nije drukčije
propisano.
1.1.5. Sanitetski prijevoz
Članak 30.
(1) Pravo na sanitetski prijevoz radi korištenja zdravstvene zaštite iz obveznog
zdravstvenog osiguranja ostvaruje osigurana osoba koja ispunjava uvjete
propisane općim aktom ministra nadležnog za zdravstvo iz članka 16. stavka
2. točke 13. Zakona.
(2) U skladu sa Zakonom, osigurana osoba ima pravo na sanitetski prijevoz do
najbližeg ugovornog subjekta Zavoda koji sa Zavodom ima ugovorenu i može
pružiti traženu zdravstvenu zaštitu, a ostvaruje ih na osnovi naloga za
sanitetski prijevoz izdanog od strane izabranog doktora primarne zdravstvene
zaštite koji je izdao uputnicu za traženu zdravstvenu zaštitu iz članaka 34. i 41.
ovog Pravilnika.
(3) Izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite iz stavka 1. ovog članka
obvezan je na nalogu za sanitetski prijevoz naznačiti naziv mjesta sjedišta
ugovornog subjekta Zavoda, te njegov naziv.
(4) Osigurana osoba koja želi koristiti zdravstvenu zaštitu kod drugog
ugovornog subjekta Zavoda, a ne naznačenog na nalogu za sanitetski prijevoz
nema pravo ostvariti sanitetski prijevoz na teret sredstava obveznog
zdravstvenog osiguranja.
(5) Iznimno, osigurana osoba koja je radi smanjenja Nacionalne liste čekanja
prihvatila od strane Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi ponuđenu
mogućnost korištenja tražene zdravstvene zaštite kod ugovornog subjekta koji
nije najbliži njezinom mjestu prebivališta, odnosno boravka ima pravo na
sanitetski prijevoz na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja.
Članak 31.
Pod sanitetskim prijevozom iz članka 30. ovog Pravilnika podrazumijeva se
prijevoz osigurane osobe sanitetskim vozilom:
1. iz mjesta prebivališta, odnosno boravka u ugovornu zdravstvenu ustanovu
ili ordinaciju ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, odnosno iz
ugovorne zdravstvene ustanove ili ordinacije ugovornog zdravstvenog radnika
privatne prakse u mjesto prebivališta, odnosno boravka
2. iz jedne ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ordinacije ugovornog
zdravstvenog radnika privatne prakse u drugu ugovornu zdravstvenu ustanovu,
odnosno ordinaciju ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse
3. iz mjesta prebivališta, odnosno boravka u zdravstvenu ustanovu izvan
područja Republike Hrvatske i natrag u skladu s odredbama ovog Pravilnika i
drugim općim aktima Zavoda.
Članak 32.
Potrebu sanitetskog prijevoza utvrđuje:
1. izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite koji izdaje uputnicu za
korištenje zdravstvene zaštite iz članaka 34. i 41. ovog Pravilnika
2. doktor u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi u kojoj se osigurana osoba liječi,
odnosno ugovorni doktor privatne prakse
3. doktor u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi koja provodi hitnu medicinu kod
kojeg je osigurana osoba u postupku liječenja
4. liječničko povjerenstvo Zavoda u skladu s odredbama ovog Pravilnika i
drugih općih akata Zavoda.
Članak 33.
(1) Pravo na sanitetski prijevoz osigurana osoba ostvaruje na osnovi ispravno
ispunjenog naloga za sanitetski prijevoz koji izdaje i ovjerava:
1. izabrani doktor – u slučaju kad se osiguranu osobu radi korištenja
zdravstvene zaštite upućuje iz mjesta prebivališta, odnosno boravka u
ugovornu zdravstvenu ustanovu ili ordinaciju ugovornog zdravstvenog radnika
privatne prakse, te na prijedlog liječničkog povjerenstva u slučaju prijevoza
osigurane osobe u inozemstvo ili povratka iz inozemstva u skladu s odredbama
ovog Pravilnika i dugih općih akata Zavoda
2. doktor u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi u kojoj se osigurana osoba liječi,
odnosno ugovorni doktor privatne prakse – kad se osiguranu osobu iz
ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ordinacije ugovornog doktora
privatne prakse prevozi u mjesto prebivališta, odnosno boravka, te kad se
osiguranu osobu upućuje, odnosno premješta iz jedne ugovorne zdravstvene
ustanove, odnosno ordinacije ugovornog doktora privatne prakse u drugu
ugovornu zdravstvenu ustanovu, odnosno ordinaciju ugovornog doktora
privatne prakse.
(2) Nalog za sanitetski prijevoz daje se ugovornom subjektu koji sa Zavodom
ima ugovorenu djelatnost sanitetskog prijevoza prema mjestu prebivališta,
odnosno boravka osigurane osobe u slučajevima kad se:
1. osiguranu osobu prevozi iz mjesta prebivališta, odnosno boravka u
ugovornu zdravstvenu ustanovu, odnosno ordinaciju ugovornog doktora
privatne prakse, odnosno kad se osiguranu osobu prevozi iz ugovorne
zdravstvene ustanove, odnosno ordinacije ugovornog doktora privatne prakse
u mjesto prebivališta, odnosno boravka
2. osiguranu osobu premješta iz ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno
ordinacije ugovornog doktora privatne prakse u ugovornu bolničku ustanovu
za liječenje akutnih bolesti koja je najbliža mjestu njezinog prebivališta,
odnosno boravka
3. osiguranu osobu prevozi na liječenje u inozemstvo, odnosno kad se
osiguranu osobu prevozi s liječenja u inozemstvu u mjesto prebivališta,
odnosno boravka, kao i u slučaju kad se osiguranu osobu iz inozemstva
prevozi u ugovornu zdravstvenu ustanovu u Republici Hrvatskoj zbog
nastavka liječenja.
(3) Nalog za sanitetski prijevoz daje se ugovornom subjektu koji sa Zavodom
ima ugovorenu djelatnost sanitetskog prijevoza prema sjedištu ugovorne
zdravstvene ustanove, odnosno ordinacije ugovornog doktora privatne prakse
u slučajevima kad se:
1. osiguranu osobu iz te ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ordinacije
ugovornog doktora privatne prakse upućuje u drugu zdravstvenu ustanovu ili
ordinaciju ugovornog doktora privatne prakse radi obavljanja terapijskih i
dijagnostičkih postupaka, kao i u slučaju kada se osiguranu osobu nakon
obavljenih terapijskih i dijagnostičkih postupaka vraća u tu ugovornu
zdravstvenu ustanovu, odnosno ordinaciju ugovornog doktora privatne prakse
2. osiguranu osobu premješta iz ugovorne bolničke ustanove za liječenje
akutnih bolesti u ugovornu bolničku ustanovu za liječenje kroničnih bolesti
3. osiguranu osobu premješta iz jedne ugovorne bolničke ustanove za liječenje
akutnih bolesti u drugu ugovornu bolničku ustanovu za liječenje akutnih
bolesti koja nije najbliža mjestu prebivališta, odnosno boravka osigurane
osobe
4. osiguranu osobu premješta iz ugovorne bolničke ustanove za liječenje
kroničnih bolesti u ugovornu bolničku ustanovu za liječenje akutnih bolesti.
(4) Doktor ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno doktor privatne prakse
koji je u skladu sa stavkom 1. ovog članka obvezan izdati nalog za sanitetski
prijevoz obvezan je za osiguranu osobu dogovoriti, odnosno kod ugovornog
subjekta Zavoda iz stavka 2. i 3. ovog članka naručiti prijevoz sanitetskim
vozilom.
(5) Tiskanice naloga za sanitetski prijevoz iz stavka 1. ovog članka sastavni su
dio ovog Pravilnika.
1.2. Specijalističko-konzilijarna zdravstvena zaštita
Članak 34.
(1) Specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu osigurana osoba ostvaruje,
u pravilu, u najbližoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno kod najbližeg
ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse prema mjestu svoga
prebivališta odnosno boravka, koji sa Zavodom ima ugovorenu i osiguranoj
osobi može pružiti traženu zdravstvenu zaštitu, a na osnovi uputnice koju
izdaje izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite:
– obiteljske (opće) medicine
– pedijatar
– ginekolog
– stomatolog.
(2) O potrebi upućivanja na specijalističke preglede te dijagnostičke, odnosno
terapijske postupke osim izabranog doktora iz stavka 1. ovog članka odlučuje i
doktor specijalist školske medicine, doktor specijalist epidemiolog, odnosno
doktor specijalist javnog zdravstva.
Članak 35.
Ako je na osnovi provedenog pregleda doktor specijalist ugovorne bolničke
zdravstvene ustanove utvrdio potrebu za daljnjom specijalističko –
konzilijarnom obradom u svezi s uputnom dijagnozom, osigurana osoba ima
pravo specijalističko – konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, koja se može provesti
u toj ugovornoj bolničkoj ustanovi, ostvariti na osnovi internih uputnica koje
izdaje doktor specijalist koji je utvrdio potrebu za daljnjom obradom.
Osigurana osoba kojoj se u roku od 60 dana od dana izdavanja internih
uputnica ne osigura zdravstvena zaštita koju je indicirao doktor specijalist iz
stavka 1. ovog članka, ima pravo na izdavanje uputnice iz članka 34. stavka 1.
ovog Pravilnika.
Članak 36.
Specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu u ambulantnoj fizikalnoj
medicini i rehabilitaciji i fizikalnoj medicini i rehabilitaciji u kući osigurana
osoba ostvaruje na način i pod uvjetima utvrđenim općim aktom Zavoda.
Članak 37.
(1) Izabrani doktor obvezan je na uputnici za specijalističko-konzilijarnu
zdravstvenu zaštitu navesti naziv specijalista kojem upućuje osiguranu osobu,
te uz uputnicu priložiti povijest bolesti i sve nalaze do tada obavljenih
specijalističkih pregleda, dijagnostičkih, odnosno terapijskih postupaka.
(2) Uputnica ima obilježje narudžbe za izvršenje traženog specijalističkog
pregleda, dijagnostičkog, odnosno terapijskog postupka.
(3) Uputnica iz stavka 2. ovoga članka vrijedi 30 dana od dana izdavanja, a
osigurana osoba obvezna se u tom roku javiti ugovornoj zdravstvenoj
ustanovi, odnosno ugovornom zdravstvenom radniku privatne prakse iz članka
34. stavka 1. ovog Pravilnika zbog narudžbe na specijalistički pregled ili
dijagnostički, odnosno terapijski postupak.
Članak 38.
Ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno ugovorni zdravstveni radnik
privatne prakse iz članka 34. ovog Pravilnika obvezan je osiguranu osobu
upućenu zbog korištenja specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite primiti
odmah, a najkasnije u roku 30 dana od dana kad im se osigurana osoba s
uputnicom izabranog doktora prvi put javila.
Članak 39.
Doktor specijalist nakon izvršenog specijalističkog pregleda, dijagnostičkog,
odnosno terapijskog postupka obvezan je neposredno ili putem osigurane
osobe izabranom doktoru dostaviti nalaz i mišljenje o zdravstvenom stanju
osigurane osobe s uputama za daljnje liječenje.
Ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno ugovorni zdravstveni radnik
privatne prakse koji je pružio specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu,
obvezan je osiguranoj osobi izdati osobni račun.
Članak 40.
Nakon dobivenih nalaza o obavljenom specijalističkom pregledu,
dijagnostičkom, odnosno terapijskom postupku osigurana osoba obvezna je
javiti se s nalazom svom izabranom doktoru odmah, a najkasnije u roku tri
dana.
1.3. Bolnička zdravstvena zaštita
Članak 41.
(1) Bolničku zdravstvenu zaštitu osigurana osoba ostvaruje u ugovornim
bolničkim ustanovama za liječenje bolesnika oboljelih od akutnih, subakutnih
i kroničnih bolesti na osnovi izdane uputnice za bolničko liječenje koju
osiguranoj osobi izdaje izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite ili doktor
u službi hitne medicine.
(2) Iznimno, osigurana osoba bolničku zdravstvenu zaštitu ostvaruje bez
uputnice u slučaju pružanja hitne medicinske pomoći u skladu s člankom 29.
ovog Pravilnika.
(3) Bolničko liječenje osigurana osoba ostvaruje, u pravilu, u najbližoj
ugovornoj bolničkoj ustanovi prema mjestu prebivališta, odnosno boravka
koja sa Zavodom ima ugovorenu traženu zdravstvenu zaštitu.
Članak 42.
(1) Izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite obvezan je na uputnici za
bolničko liječenje navesti naziv djelatnosti zdravstvene zaštite koja se traži, te
uz uputnicu priložiti cjelokupnu raspoloživu medicinsku dokumentaciju
osigurane osobe.
(2) Uputnica ima obilježje narudžbe za izvršenje traženog bolničkog liječenja.
(3) Uputnica iz stavka 2. ovoga članka vrijedi 30 dana od dana izdavanja, a
osigurana osoba obvezna je u tom roku javiti se ugovornoj zdravstvenoj
ustanovi iz članaka 41., 43. i 44. ovog Pravilnika zbog korištenja bolničke
zdravstvene zaštite.
Članak 43.
Bolničko liječenje osiguranih osoba koje boluju od kroničnih bolesti provodi
se u ugovornim specijalnim bolnicama za liječenje: duševnih bolesti, plućnih
bolesti, djece s trajnim psihofizičkim smetnjama, te fizikalnom medicinom i
medicinskom rehabilitacijom.
Članak 44.
Pravo na bolničku medicinsku rehabilitaciju u ugovornoj bolničkoj ustanovi
osigurana osoba ostvaruje kao nastavak bolničkog liječenja ili na osnovi
uputnice izabranog doktora na način i pod uvjetima utvrđenim općim aktom
Zavoda.
Članak 45.
(1) Pravo na cjelodnevni smještaj uz dijete, koje se nalazi na bolničkom
liječenju u smislu članaka 41., 43., i 44. ovog Pravilnika, ovisno o
odgovarajućim smještajnim kapacitetima ugovorne bolničke ustanove u kojoj
se dijete liječi ostvaruje osigurana osoba:
– majka djeteta pod uvjetom da dijete nije starije od 6 mjeseci i da postoji
potreba dojenja djeteta, što utvrđuje izabrani doktor majke na prijedlog
izabranog doktora djeteta i odjelnog doktora ugovorne bolničke ustanove u
kojoj se dijete liječi
– jedan od roditelja djeteta s teškoćama u razvoju koje o tome u skladu s
posebnim propisima posjeduje odgovarajuće rješenje nadležnog tijela,
odnosno nalaz i mišljenje nadležnog tijela vještačenja, a na prijedlog odjelnog
doktora ugovorne bolničke ustanove u kojoj se dijete liječi.
(2) Pravo iz stavka 1. ovog članka ostvaruje se na osnovi uputnice za bolničko
liječenje koju izdaje izabrani doktor majke, odnosno roditelja djeteta.
(3) Na uputnicu iz stavka 2. ovog članka pod rubrikom »Molim, traži se ___«
izabrani doktor obvezno upisuje tekst: »cjelodnevni smještaj majke uz dijete
zbog dojenja« ili »cjelodnevni smještaj roditelja djeteta s teškoćama u
razvoju«.
(4) Osigurana osoba – jedan od roditelja djeteta mlađeg od 5 godina života, te
jedan od roditelja djeteta s teškoćama u razvoju iz stavka 1. ovog članka, a na
prijedlog odjelnog doktora ugovorne bolničke ustanove u kojoj se dijete liječi
ima pravo na dnevni smještaj uz dijete, koje se nalazi na bolničkom liječenju u
ugovornoj zdravstvenoj ustanovi za liječenje djece oboljele od akutnih bolesti,
na osnovi uputnice iz stavka 2. ovog članka.
(5) Roditelj djeteta s teškoćama u razvoju ostvaruje pravo na smještaj uz dijete
iz stavka 1. ovog članka i dnevni smještaj iz stavka 4. ovog članka bez obzira
na dob djeteta.
(6) Osigurana osoba – jedan od roditelja djeteta mlađeg od 18 godina,
oboljelog od maligne bolesti, koje se nalazi na bolničkom liječenju u
ugovornoj bolničkoj ustanovi (klinički bolnički centar, klinička bolnica,
klinika) koja liječi djecu oboljelu od malignih bolesti ima pravo, ovisno o
smještajnim kapacitetima ugovorne bolničke ustanove, na smještaj uz dijete za
vrijeme njegovog bolničkog liječenja, a na osnovi iste uputnice kojom je dijete
upućeno na bolničko liječenje.
(7) Osigurana osoba koja ostvaruje pravo na smještaj uz dijete iz stavka 1., 4. i
6. ovog članka nije obvezna sudjelovati u troškovima zdravstvene zaštite, a
osiguranik koji u skladu s odredbama Zakona može ostvariti pravo na naknadu
plaće, za vrijeme tog smještaja ima pravo na naknadu plaće na ime bolovanja
zbog njege djeteta.
Članak 46.
(1) Pravo na smještaj u ugovornoj specijalnoj bolnici za medicinsku
rehabilitaciju može ostvariti osigurana osoba – jedan od roditelja djeteta s
posebnim zdravstvenim potrebama, odnosno osoba koja o njemu skrbi, a
određena je za pratitelja djeteta pod uvjetima utvrđenim općim aktom Zavoda.
(2) Pravo iz stavka 1. ovog članka ostvaruje se na osnovi iste uputnice kojom
je dijete upućeno na bolničko liječenje.
(3) Osigurana osoba koja ostvaruje pravo na smještaju uz dijete iz stavka 1.
ovog članka nije obvezna sudjelovati u troškovima zdravstvene zaštite, a
osiguranik koji u skladu s odredbama Zakona može ostvariti pravo na naknadu
plaće, za vrijeme tog smještaja ima pravo na naknadu plaće na ime bolovanja
zbog njege djeteta.
Članak 47.
Ugovorna bolnička ustanova iz članaka 41., 43. i 44. ovog Pravilnika obvezna
je upućenu osiguranu osobu primiti na bolničko liječenje u najkraćem
mogućem roku, a u slučajevima ugroženosti života, odmah.
Članak 48.
Ugovorna bolnička ustanova obvezna je nakon obavljenog bolničkog liječenja
izdati osiguranoj osobi otpusno pismo i osobni račun.
Članak 49.
Osigurana osoba obvezna je javiti se s otpusnim pismom iz članka 48. ovog
Pravilnika osobno ili putem člana obitelji, odnosno treće osobe svom
izabranom doktoru odmah, a najkasnije u roku od tri dana.
Članak 50.
(1) Tiskanica uputnice iz članaka 34. i 41. ovog Pravilnika veličine je 21 cm x
14,5 cm (format A-5) čiji je oblik i sadržaj otisnut uz ovaj Pravilnik i čini
njegov sastavni dio.
(2) Traženi podaci u tiskanici uputnice moraju se upisati čitljivo, tintom ili
kemijskom olovkom plave ili crne boje, odnosno računalnim ispisom.
(3) Podaci s zdravstvene iskaznice na uputnicu se unose pretiskom s
zdravstvene iskaznice, odnosno upisom na način propisan stavkom 2. ovog
članka.
1.4. Ortopedska i druga pomagala
Članak 51.
Osigurana osoba u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog
zdravstvenog osiguranja ostvaruje pravo na ortopedska i druga pomagala pod
uvjetima i na način propisan Zakonom i općim aktom Zavoda.
1.5. Stomatološko-protetska pomoć i
stomatološko-protetski nadomjesci
Članak 52.
Osigurana osoba u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog
zdravstvenog osiguranja ostvaruje pravo na stomatološko-protetsku pomoć,
stomatološko-protetske nadomjestke i ortodontska pomagala pod uvjetima i na
način propisan Zakonom i općim aktom Zavoda.
1.6. Pravo na lijekove
Članak 53.
(1) Osigurana osoba u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog
zdravstvenog osiguranja ima pravo na korištenje lijekova koji su utvrđeni
Odlukom o utvrđivanju Osnovne liste lijekova Hrvatskog zavoda za
zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Osnovna lista lijekova) i Odlukom
o utvrđivanju Dopunske liste lijekova Hrvatskog zavoda za zdravstveno
osiguranje (u daljnjem tekstu: Dopunska lista lijekova), pod uvjetima i na
način propisan Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda.
(2) Osigurana osoba ima pravo u cijelosti na teret sredstava obveznog
zdravstvenog osiguranja ostvariti lijekove s Osnovne liste lijekova ako su joj
na osnovi propisanih medicinskih indikacija propisani na recept u primarnoj
zdravstvenoj zaštititi
(3) Na osnovi propisanih medicinskih indikacija osigurana osoba ima pravo na
teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja ostvariti i lijekove s
Dopunske liste lijekova ali do visine cijene ekvivalentnog lijeka s Osnovne
liste lijekova u skladu s člankom 17. stavkom 4. Zakona.
(4) Lijekovi utvrđeni Dopunskom listom lijekova mogu se osiguranoj osobi
propisati na recept, odnosno primijeniti u liječenju samo uz njezin pristanak
pri čemu osigurana osoba mora biti upoznata o svojoj obvezi sudjelovanja u
cijeni lijeka u visini utvrđenoj Dopunskom listom lijekova.
(5) Iznimno od stavka 2. i 3. ovog članka osigurana osoba može, na osnovi
prethodnog odobrenja liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda, ostvariti
pravo na lijek s Osnovne liste lijekova, odnosno Dopunske liste lijekova za
koji ne ispunjava propisane medicinske indikacije, pod uvjetom da je potrebu
korištenja lijeka predložilo povjerenstvo za lijekove bolnice u kojoj se
osigurana osoba liječi, a na teret ugovorenih sredstava bolničke zdravstvene
ustanove.
(6) Osigurana osoba koja je mimo postupaka utvrđenih ovim Pravilnikom i
drugim općim aktima Zavoda kupila lijekove s Osnovne liste lijekova i
Dopunske liste lijekova nema pravo osnovom postavljenog zahtjeva na teret
sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja ostvariti pravo na povrat tih
troškova osim u slučaju iz članka 97. ovog Pravilnika.
2. Novčane naknade
2.1. Naknada plaće za vrijeme bolovanja
Članak 54.
Osiguraniku za vrijeme bolovanja pripada pravo na naknadu plaće u
slučajevima, pod uvjetima i na način propisan Zakonom i ovim Pravilnikom.
Članak 55.
(1) Naknada plaće za vrijeme bolovanja (u daljnjem tekstu: naknada plaće)
pripada osiguraniku – radniku od prvog dana bolovanja, a osiguraniku koji
obavlja gospodarsku djelatnost, odnosno samostalno u obliku zanimanja
obavlja profesionalnu djelatnost od 43. dana bolovanja.
(2) Iznimno od stavka 1. ovog članka kad se naknada plaće prema odredbama
Zakona isplaćuje od prvog dana bolovanja na teret sredstava Zavoda,
osiguraniku koji obavlja gospodarsku djelatnost, odnosno samostalno u obliku
zanimanja obavlja profesionalnu djelatnost ona pripada od prvog dana
bolovanja.
Članak 56.
Naknadu plaće iz članka 26. točke 1. i 2. Zakona obračunava i isplaćuje
osiguraniku iz svojih sredstava pravna, odnosno fizička osoba – poslodavac u
skladu s člankom 27., odnosno člankom 28. Zakona i to:
1. za prvih 7 odnosno 42 dana bolovanja, a u slučaju rada osiguranika u
inozemstvu za sve vrijeme dok se osiguranik nalazi u inozemstvu – na teret
poslodavca ako Zakonom nije drukčije propisano
2. od 8. odnosno 43. dana bolovanja nadalje – na teret sredstava Zavoda ako
Zakonom nije drukčije propisano.
Članak 57.
(1) Osiguraniku kojemu je za vrijeme trajanja bolovanja prestao radni odnos,
odnosno obavljanje djelatnosti osobnim radom pripada pravo na naknadu
plaće u skladu s člankom 38. Zakona.
(2) Isplatu naknade plaće iz stavka 1. ovog članka izvršit će Zavod neposredno
osiguraniku.
Članak 58.
(1) Naknadu plaće prema odredbama Zakona i ovog Pravilnika obračunava i
isplaćuje pravna, odnosno fizička osoba – poslodavac, osim u slučajevima iz
članka 26. točke 3., 6., 7., 8. i 9. Zakona kad naknadu plaće obračunava i
isplaćuje Zavod ako dogovorom između Zavoda i poslodavca nije drukčije
određeno.
(2) Sredstva koja je poslodavac isplatio u skladu sa stavkom 1. ovog članka, a
koja prema odredbama Zakona terete sredstva Zavoda, Zavod je obvezan
vratiti poslodavcu u roku od 45 dana od dana primitka zahtjeva za povrat,
osim u slučaju bolovanja iz članka 26. točke 4. i 5. Zakona kad je Zavod
obvezan poslodavcu vratiti isplaćenu naknadu plaće u roku od 30 dana od
dana primitka zahtjeva za povrat.
(3) Uz zahtjev iz stavka 2. ovog članka poslodavac je obvezan priložiti
tiskanicu – potvrda o plaći i tiskanicu – izvješće o bolovanju, te dokumentaciju
o izvršenim isplatama naknada plaće.
(4) Iznimno, u slučaju stečajnog postupka poslodavca ili prestanka postojanja
poslodavca, odnosno kad poslodavac nije u mogućnosti zbog nelikvidnosti
isplatiti plaću, odnosno naknadu plaće za najmanje tri kalendarska mjeseca,
naknadu plaće zbog bolovanja iz članka 26. točke 1. i 2. Zakona kad se
naknada plaće isplaćuje na teret sredstava Zavoda, te članka 26. točke 4. i 5.
Zakona, kao i u slučaju kada poslodavac ne izvrši isplatu naknade plaće koja
tereti sredstva Zavoda, odnosno državnog proračuna u propisanom roku od 30
dana prema obračunu Zavoda iz članka 31. stavka 2. Zakona, isplatu će izvršiti
Zavod neposredno osiguraniku.
(5) U slučaju stečajnog postupka ili nelikvidnosti iz stavka 4. ovog članka
poslodavac je obvezan izvršiti obračun naknade plaće za osiguranika, te
potonji uz dokaz o pokrenutom stečajnom postupku ili nelikvidnosti i uz
pisanu izjavu osiguranika o broju tekućeg račina na koji želi da mu se izvrši
isplata, dostaviti Zavodu radi isplate naknade plaće koja tereti sredstva
obveznog zdravstvenog osiguranja.
(6) Osiguranik koji obavlja gospodarsku djelatnost, odnosno samostalno u
obliku zanimanja obavlja profesionalnu djelatnost uz zahtjev za isplatu
naknade plaće za vrijeme bolovanja obvezan je priložiti izvješće o bolovanju,
te dokaz da je podmirio sve dospjele obveze doprinosa.
Članak 59.
Osiguraniku koji je upućen na rad u inozemstvo naknada plaće pripada u
skladu s odredbama Zakona i ovog Pravilnika s time da se isplaćuje na teret
sredstava Zavoda samo za vrijeme njegovog boravka u Republici Hrvatskoj,
osim u slučajevima korištenja rodiljnog dopusta i dopusta za slučaj smrti
djeteta iz članka 26. točke 7. i 8. Zakona.
Članak 60.
(1) Osiguraniku kojem je u vrijeme bolovanja određen pritvor pripada naknada
plaće u visini jedne trećine naknade, a ako uzdržava obitelj u visini jedne
polovice pripadajuće naknade. Tako umanjena naknada pripada osiguraniku
dok traje bolovanje za trajanja pritvora.
(2) Osiguraniku iz stavka 1. ovog članka nakon otpuštanja iz pritvora kad je
postupak protiv njega pravomoćnom presudom obustavljen ili je
pravomoćnom presudom oslobođen optužbe ili je optužba odbijena, ali ne
zbog nenadležnosti suda, ostvaruje pravo na obustavljeni dio naknade plaće.
(3) Bolovanje za vrijeme trajanja pritvora u smislu stavka 1. ovog članka
utvrđuje izabrani doktor obiteljske (opće) medicine na prijedlog doktora
medicine ustanove u kojoj se osiguranik nalazi.
Članak 61.
(1) Osiguraniku koji se nalazi na izdržavanju kazne zatvora ili u ustanovi zbog
provođenja mjera obveznog čuvanja i liječenja ne pripada pravo na naknadu
plaće.
(2) Osiguraniku koji je privremeno u skladu s odredbama Zakona o radu
udaljen s rada ne pripada pravo na naknadu plaće ako za vrijeme dok je
udaljen s rada stupi na bolovanje.
2.2. Naknada plaće zbog njege člana obitelji
Članak 62.
(1) Osiguranik ima pravo na naknadu plaće zbog njege djeteta i supružnika
(bračnog i izvanbračnog) s kojim živi u zajedničkom kućanstvu i to za svaku
utvrđenu bolest u trajanju propisanom člankom 29. Zakona.
(2) Pod djetetom iz stavka 1. ovog članka smatra se osim vlastitog djeteta i
posvojeno dijete, pastorče, te dijete koje je na osnovi rješenja nadležnog tijela
za poslove socijalne skrbi osiguraniku povjereno na čuvanje i odgoj.
(3) Pravo na naknadu plaće iz stavka 1. ovog članka ne pripada osiguraniku za
vrijeme dok se nalazi na godišnjem odmoru, odnosno plaćenom dopustu.
2.3. Naknada plaće zbog trudnoće i porođaja
Članak 63.
Pravo na naknadu plaće za vrijeme korištenja rodiljnog dopusta i dopusta za
slučaj smrti djeteta iz članka 26. točke 7. i 8. Zakona pripada osiguraniku u
visini, na način i u trajanju kako je to propisano Zakonom, Zakonom o
rodiljnim i roditeljskim potporama, te ovim Pravilnikom.
2.4 Novčana naknada zbog nemogućnosti obavljanja poslova na osnovi
kojih se ostvaruju primitci od kojih se utvrđuje drugi dohodak prema
propisima o porezu na dohodak
Članak 64.
(1) Osoba koja je status osiguranika stekla u skladu s člankom 7. Zakona
ostvaruje pravo na novčanu naknadu prema člancima 44. do 47. Zakona pod
uvjetom da je privremeno nesposobna za obavljanje ugovorenih poslova zbog
bolesti (u daljnjem tekstu: privremena nesposobnost) koju utvrđuje liječničko
povjerenstvo područnog ureda Zavoda.
(2) Pravo na novčanu naknadu iz stavka 1. ovog članka osiguranik ostvaruje u
postupku i na način propisan ovim Pravilnikom.
Članak 65.
(1) O pravu na novčanu naknadu zbog privremene nesposobnosti iz članka 64.
ovog Pravilnika Zavod odlučuje rješenjem po prethodno pribavljenom nalazu,
mišljenju i ocjeni liječničkog povjerenstva područnog ureda Zavoda, a na
osnovi pisanog zahtjeva osiguranika koji podnosi područnom uredu Zavoda
nadležnom prema mjestu svog prebivališta, odnosno boravka.
(2) Uz zahtjev iz stavka 1. ovog članka osiguranik je obvezan priložiti:
1. povijest bolesti koju je izdao izabrani doktor medicine primarne zdravstvene
zaštite ne stariju od 3 dana
2. medicinsku dokumentaciju o nastaloj bolesti
3. ugovor o djelu ili drugi pravni akt o stjecanju primitaka na koje se plaća
doprinos za obvezna osiguranja
4. potvrdu (potvrde) pravne ili fizičke osobe o novčanom primitku
(primitcima) koji je osiguraniku isplaćen u posljednjih šest mjeseci prije
mjeseca u kojem je nastupila nemogućnost osiguranika za obavljanje poslova
na osnovi kojih se ostvaruju primitci, uz naznaku iznosa i datuma isplate
5. potvrdu pravne ili fizičke osobe o prekidu ili neizvršenju ugovorenog posla
zbog bolesti osiguranika.
(3) Osiguranik je obvezan zahtjev iz stavka 1. ovog članka podnijeti u roku od
3 dana od dana nastanka bolesti, odnosno u roku od 3 dana od dana prestanka
razloga u svezi s njegovim zdravstvenim stanjem koji su ga u tome
onemogućili.
(4) Na osnovi zahtjeva osiguranika i priložene dokumentacije iz stavka 2.
točke 1. do 3. ovog članka nadležni područni ured Zavoda upućuje osiguranika
liječničkom povjerenstvu područnog ureda Zavoda zbog utvrđivanja
privremene nesposobnosti, a osiguranik je obvezan javiti se liječničkom
povjerenstvu odmah, odnosno najkasnije u roku od 3 dana.
Članak 66.
(1) Liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda nalaz, mišljenje i ocjenu
donosi na osnovi dokumentacije iz članka 65. stavka 4. ovog Pravilnika i
pregleda osiguranika.
(2) Nalazom, mišljenjem i ocjenom liječničko povjerenstvo iz stavka 1. ovog
članka utvrđuje početak, trajanje, odnosno prestanak privremene
nesposobnosti osiguranika za obavljanje ugovorenih poslova, određujući pri
tome da li je nastala bolest od utjecaja na obavljanje ugovorenih poslova s
obzirom na vrstu posla, te rok njegovog izvršenja.
(3) Osiguraniku koji nije podnio zahtjev u roku iz članka 65. stavka 3. ovog
Pravilnika, odnosno koji se nije javio liječničkom povjerenstvu u roku iz
članka 65. stavka 4. ovog Pravilnika, liječničko povjerenstvo može utvrditi
početak privremene nesposobnosti najviše za 6 dana koji prethode danu
donošenja nalaza, mišljenja i ocjene iz stavka 1. ovog članka.
Članak 67.
Rješenjem iz članka 65. stavka 1. ovog Pravilnika, kojim se osiguraniku
priznaje pravo na novčanu naknadu zbog bolesti, obvezno se rješava o iznosu
novčane naknade i razdoblju za koje mu pripada, uz navođenje osnovice i
postotka na osnovi kojih je izračunata, te oznake nalaza, mišljenja i ocjene
liječničkog povjerenstva područnog ureda Zavoda o privremenoj
nesposobnosti osiguranika.
Članak 68.
Novčana naknada iz članka 64. ovog Pravilnika, koja osiguraniku pripada
zbog privremene nesposobnosti, obračunava se kao prosječna dnevna naknada
izračunata na osnovi šestodnevnog radnog tjedna.
Članak 69.
(1) Osnovicu za utvrđivanje novčane naknade iz članka 64. ovog Pravilnika
čini prosječni mjesečni iznos primitaka umanjenih za doprinose iz osnovice,
porez i prirez koji su osiguraniku isplaćeni u posljednjih šest mjeseci koji
prethode mjesecu u kojem je nastupila privremena nesposobnost osiguranika, s
tim da prosječni mjesečni iznos primitka ne može biti niži od najniže mjesečne
osnovice za obračun doprinosa važeće za mjesece tog šestomjesečnog
razdoblja nakon umanjenja doprinosa iz osnovice, poreza i prireza.
(2) Prosječni mjesečni iznos primitaka iz stavka 1. ovog članka utvrđuje se na
način da se ukupni primitci isplaćeni u šestomjesečnom razdoblju zbroje i
podijele sa 6, neovisno da li je u tom razdoblju isplaćen jedan ili više
primitaka.
(3) Pravo na novčanu naknadu iz stavka 1. ovog članka osiguranik može
ostvariti samo pod uvjetom da su mu ukupni primitci iz stavka 2. ovog članka
isplaćeni najmanje u visini šestomjesečne minimalne osnovice osiguranja
prema kojoj se plaća doprinos za obvezno zdravstveno osiguranje u skladu s
člankom 7. Zakona.
Članak 70.
(1) Visina novčane naknade iz članka 64. ovog Pravilnika iznosi 70% od
osnovice za naknadu utvrđene u skladu s člankom 69. ovog Pravilnika, s time
da tako utvrđena novčana naknada ne može iznositi više od najvišeg iznosa
mjesečne naknade plaće utvrđene prema članku 42. stavku 3. Zakona.
(2) Novčanu naknadu iz stavka 1. ovog članka osiguraniku obračunava i
isplaćuje od prvog dana Zavod na teret svojih sredstava.
Članak 71.
Novčana naknada iz članka 64. ovog Pravilnika osiguraniku pripada za sve
vrijeme trajanja privremene nesposobnosti, ali ne duže od šest mjeseci
neprekidno, odnosno 30 dana od dana prestanka statusa osiguranika.
2.5. Naknada troškova prijevoza u svezi s korištenjem prava na
zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja
Članak 72.
(1) Osiguranoj osobi u skladu s odredbama Zakona i ovog Pravilnika pripada
pravo na naknadu troškova prijevoza ako je zbog korištenja zdravstvene
zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja upućena iz mjesta svoga
prebivališta, odnosno boravka (u daljnjem tekstu: mjesto polaska) u ugovornu
zdravstvenu ustanovu, odnosno kod ugovornog zdravstvenog radnika privatne
prakse ili ugovornom isporučitelju ortopedskih i drugih pomagala u drugo
mjesto (u daljnjem tekstu: mjesto upućivanja) pod sljedećim uvjetima:
1. da je udaljenost od mjesta polaska do mjesta upućivanja veća od 30
kilometara
2. da u bližoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno ordinaciji ugovornog
doktora privatne prakse nema ugovorene djelatnosti za traženu vrstu
zdravstvene zaštite, odnosno da bliži ugovorni isporučitelj ortopedskih i
drugih pomagala nema ugovorenu isporuku tražene vrste pomagala
3. da je doktor medicine, odnosno stomatologije potvrdio na tiskanici putnog
naloga da je izvršio traženi pregled, dijagnostičku pretragu ili postupak,
odnosno da je ugovorni isporučitelj ortopedskih i drugih pomagala na tiskanici
putnog naloga potvrdio da je izvršio uslugu uzimanja mjere za pomagalo ili
isporuku, odnosno popravak pomagala.
(2) Osigurana osoba darivalac organa, tkiva ili stanica, osigurana osoba koja
hemodijalizu koristi kao kronični bubrežni bolesnik, odnosno osigurana osoba
upućena na liječenje u inozemstvo rješenjem Zavoda, ima pravo na naknadu
troškova prijevoza radi korištenja zdravstvene zaštite u svezi s darivanjem
organa, tkiva ili stanica, provođenja hemodijalize, odnosno liječenja u
inozemstvu neovisno o udaljenosti od mjesta polaska do mjesta upućivanja.
(3) Pravo na naknadu troškova prijevoza neovisno o udaljenosti od mjesta
polaska do mjesta upućivanja ostvaruje i osigurana osoba do 18. godine života,
osigurana osoba s prebivalištem, odnosno boravkom na otoku, te na
područjima određenim Zakonom o brdsko-planinskim područjima i Zakonom
o područjima posebne državne skrbi.
Članak 73.
(1) Osigurana osoba u skladu sa Zakonom ima pravo na naknadu troškova
prijevoza do najbližeg ugovornog subjekta Zavoda koji sa Zavodom ima
ugovorenu i može pružiti traženu zdravstvenu zaštitu, a ostvaruje ih na osnovi
putnog naloga izdanog od izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite koji
je izdao uputnicu za traženu zdravstvenu zaštitu, odnosno ovlaštenog radnika
Zavoda za ostvarivanje prava na ortopedska i druga pomagala u skladu s
općim aktom Zavoda.
(2) Izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite, odnosno ovlašteni radnik
Zavoda iz stavka 1. ovog članka obvezan je na putnom nalogu naznačiti naziv
mjesta sjedišta ugovornog subjekta Zavoda, te njegov naziv.
(3) Osigurana osoba koja koristi zdravstvenu zaštitu kod drugog ugovornog
subjekta Zavoda, a ne naznačenog na putnom nalogu nema pravo na naknadu
troškova prijevoza.
(4) Iznimno, osigurana osoba uz uvjete propisane člankom 72. ovog
Pravilnika, koja je radi smanjenja Nacionalne liste čekanja prihvatila od strane
Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi ponuđenu mogućnost korištenja
tražene zdravstvene zaštite kod ugovornog subjekta koji nije najbliži njezinom
mjestu prebivališta, odnosno boravka ima pravo na naknadu troškova
prijevoza.
Članak 74.
(1) Pod troškovima prijevoza iz članka 72. ovog Pravilnika podrazumijevaju
se troškovi prijevoza javnim prijevoznim sredstvima gradskog, međugradskog,
odnosno međunarodnog prometa po najnižoj cijeni i prema najkraćoj relaciji
prema službenom daljinomjeru javnog prijevoznika.
(2) Iznimno od stavka 1. ovoga članka osiguranoj osobi se zbog njezinog
zdravstvenog stanja prema prethodnom odobrenju nadležnog liječničkog
povjerenstva Zavoda, a na prijedlog izabranog doktora može odobriti
korištenje skupljeg javnog prijevoznog sredstva (spavaća kola u vlaku,
zrakoplov).
(3) Osigurana osoba kojoj je na osnovi ocjene liječničkog povjerenstva iz
stavka 2. ovog članka odobreno skuplje prijevozno sredstvo ima pravo na
naknadu troškova u visini cijene putne karte odobrenog prijevoznog sredstva.
Članak 75.
(1) Naknada troškova prijevoza pripada i za prijevoz posmrtnih ostataka
osigurane osobe koja je zdravstvenu zaštitu koristila u smislu odredbi članka
72. ovog Pravilnika.
(2) Naknada troškova prijevoza do mjesta prebivališta osigurane osobe pripada
i za prijevoz njezinih posmrtnih ostataka ako je osiguranoj osobi izvršena
eksplantacija organa u svrhu transplantacije u zdravstvenoj ustanovi sa
sjedištem izvan mjesta njezinog prebivališta.
(3) Pravo na naknadu troškova prijevoza iz stavka 1. i 2. ovog članka pripada
pravnoj ili fizičkoj osobi koja je o svom trošku izvršila prijevoz i to u visini
stvarnih troškova tog prijevoza.
Članak 76.
(1) Osigurana osoba koja hemodijalizu koristi kao kronični bubrežni bolesnik,
a ne ispunjava uvjete za korištenje sanitetskog prijevoza propisane općim
aktom ministra nadležnog za zdravstvo iz članka 30. ovog Pravilnika ima u
ime troškova prijevoza pravo na novčanu naknadu u visini utvrđenoj u stavku
2., 3. i 4. ovog članka.
(2) Osigurana osoba koja zbog hemodijalize koristi prijevoz na području grada
ili mjesta prebivališta, odnosno boravka gdje postoji organizirani javni
prijevoz ima pravo na paušalnu novčanu naknadu u visini dvostrukog iznosa
najniže cijene mjesečne pokazne karte.
(3) Osigurana osoba koja hemodijalizu koristi na području grada ili mjesta
prebivališta, odnosno boravka gdje ne postoji organiziran javni prijevoz ima
pravo na paušalnu naknadu u visini dvostrukog iznosa najniže cijene mjesečne
pokazne karte najbližeg mjesta, odnosno grada u kojem postoji mogućnost
korištenja takve karte.
(4) Osigurana osoba koja hemodijalizu koristi na području grada ili mjesta
koje je izvan mjesta njezinog prebivališta, odnosno boravka uz iznos novčane
naknade utvrđene u članku 74. stavku 1. ovog Pravilnika ima pravo i na
paušalni novčani iznos u visini najniže cijene jedne mjesečne pokazne karte u
skladu sa stavkom 2. i 3. ovog članka ovisno o organiziranosti javnog
prijevoza.
Članak 77.
Iznimno od članka 74. ovog Pravilnika, ako od mjesta polaska do mjesta
upućivanja ne prometuje javno prijevozno sredstvo, osiguranoj osobi u
cijelosti će se priznati na ime troškova prijevoza pravo na novčanu naknadu u
visini cijene javnog prijevoznog sredstva za relaciju na kojoj prometuje javno
prijevozno sredstvo, kao i iznos novčane naknade u visini od 20% cijene litre
eurosupera 95 oktana po prijeđenom kilometru za relaciju kojom ne prometuje
javno prijevozno sredstvo, a prema službenim podacima o udaljenosti između
mjesta polaska do najbližeg mjesta od kojeg prometuje javno prijevozno
sredstvo.
Članak 78.
(1) Osigurana osoba koju je kao hitan slučaj potrebno prevesti u ugovornu
zdravstvenu ustanovu ili ugovornu ordinaciju privatne prakse zbog bolesti ili
ozljede, odnosno porođajnih trudova, a koja je zbog nemogućnosti korištenja
vozila hitne medicine morala koristiti prijevoz osobnim vozilom ili auto-taksi
službu, ima pravo na naknadu troškova prijevoza ako doktor u ugovornoj
zdravstvenoj ustanovi, odnosno ugovornoj ordinaciji privatne prakse koji je
pružio zdravstvenu zaštitu potvrdi da je takav prijevoz bio nužan.
(2) Naknada troškova prijevoza iz stavka 1. ovog članka priznaje se osiguranoj
osobi u visini cijene prijevoza auto-taksi službe, odnosno kada je prijevoz
izvršen osobnim vozilom u visini od 20% cijene litre eurosupera 95 oktana po
prijeđenom kilometru.
Članak 79.
(1) Pravo na naknadu troškova prijevoza ima i jedna osoba koju je izabrani
doktor odredio za pratioca osigurane osobe pod istim uvjetima kao i osigurana
osoba za čijeg je pratioca određena.
(2) Pravo na potrebu pratioca utvrđuje prema stavku 1. ovog članka izabrani
doktor ovisno o zdravstvenom stanju osigurane osobe, osim u slučajevima
djece do 18. godine života, odnosno djece koja su potpuno i trajno nesposobna
za samostalan život i rad u skladu s posebnim propisima, a za koju se smatra
da im je potrebna pratnja.
Članak 80.
(1) Osiguraniku ne pripada pravo na naknadu troškova prijevoza kad zbog
korištenja zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja putuje iz
mjesta polaska u mjesto svog rada, ako mu za vrijeme trajanja liječenja
poslodavac isplaćuje naknadu za troškove putovanja od mjesta polaska do
mjesta rada i obratno.
(2) Osigurana osoba nema pravo na naknadu troškova javnog prijevoza ako je
prema posebnim propisima oslobođena njihovog plaćanja ( npr. priznato pravo
na besplatan prijevoz: učenika, osoba starijih od 65 godina i sl.).
3. Način utvrđivanja osnovice za određivanje naknade plaće za vrijeme
bolovanja i utvrđivanja valorizacije (povećanja) osnovice za naknadu
plaće
3.1. Osnovica za utvrđivanje naknade plaće
za vrijeme bolovanja
Članak 81.
Osnovica za obračun naknade plaće za vrijeme bolovanja utvrđuje se kao satna
ili dnevna osnovica, ovisno o rasporedu radnog vremena osiguranika –
korisnika naknade.
Članak 82.
(1) Osiguraniku koji obavlja gospodarsku djelatnost, odnosno samostalno u
obliku zanimanja obavlja profesionalnu djelatnost naknada plaće pripada za
radne dane u tjednu, a obračunava se kao prosječna dnevna naknada.
(2) Tjedan u smislu stavka 1. ovog članka ima 6 radnih dana.
(3) Osiguraniku iz stavka 1. ovog članka naknada plaće pripada pod uvjetom
da za vrijeme bolovanja ne radi.
Članak 83.
(1) Osnovicu za utvrđivanje naknade plaće čini prosječni iznos plaće koja je
osiguraniku isplaćena u posljednjih šest mjeseci prije mjeseca u kojem je
nastupio slučaj na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu plaće, neovisno na
čiji teret se isplaćuje ako posebnim zakonom nije drukčije propisano.
(2) Pod prosječnim iznosom plaće iz stavka 1. ovog članka podrazumijeva se
iznos dobiven na način da se zbroj isplaćenih plaća podijeli s brojem sati rada
za koje je isplaćena.
(3) Iznimno od stavka 1. ovog članka ako osiguraniku nije isplaćena niti jedna
plaća, odnosno ako je isplaćena samo jedna plaća u propisanom
šestomjesečnom razdoblju, kao osnovica za naknadu plaće uzima se plaća
isplaćena do dana nastanka osiguranog slučaja na osnovi kojeg se stječe pravo
na naknadu plaće, odnosno plaća pripadajuća prema ugovoru o radu, drugom
ugovoru ili pojedinačnom aktu. Tako utvrđena osnovica za naknadu plaće,
kada se naknada plaće isplaćuje na teret sredstava Zavoda, ne može biti viša
od propisane najniže osnovice osiguranja koja služi za obračunavanje i
plaćanje doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje važeće za mjesec koji
prethodi mjesecu u kojem je nastupio osigurani slučaj, umanjene za doprinose
iz osnovice, porez i prirez.
(4) Ako je osiguranik u posljednjih 6 mjeseci bio zaposlen kod dva ili više
poslodavaca, osnovica za naknadu plaće određuje se od plaće koja je
osiguraniku isplaćena u svih 6 mjeseci.
(5) Ako osiguranik radi istovremeno kod dva ili više poslodavaca, naknadu
plaće osiguraniku isplaćuje svaki poslodavac, s tim da se osnovica za naknadu
određuje u odnosu na razmjerni dio sati rada kod svakog poslodavca u odnosu
na propisani najniži i najviši iznos naknade plaće koja se isplaćuje na teret
sredstava Zavoda.
(6) Pod isplaćenom plaćom iz stavka 1. ovog članka na osnovi koje se utvrđuje
osnovica za naknadu plaće podrazumijeva se u smislu članka 41. Zakona
redovna mjesečna plaća osiguranika isplaćena u skladu s odredbama propisa o
radu i drugih propisa o određivanju plaće, te naknada plaće isplaćena za
vrijeme odsutnosti s rada (godišnji odmor, plaćeni dopust i bolovanje) koju
isplaćuje pravna ili fizička osoba kod koje je osiguranik zaposlen (plaća
isplaćena u tekućem mjesecu za taj mjesec, odnosno u tekućem mjesecu za
prethodni mjesec).
(7) Iznimno od stavka 6. ovog članka za radnike upućene na rad u inozemstvo
pod isplaćenom plaćom smatra se osnovica za obračun obveznih doprinosa
umanjena za doprinos iz osnovice, porez i prirez.
(8) Iznimno, u osnovicu za naknadu plaće iz stavka 1. ovog članka kad se
naknada plaće isplaćuje na teret sredstava Zavoda ili državnog proračuna,
uračunavaju se i primitci od kojih se, prema propisima o porezu na dohodak,
utvrđuje drugi dohodak, a koji čine osnovu za obračun doprinosa u skladu s
propisima o doprinosima za obvezna osiguranja ako su ti primitci isplaćeni u
navedenom šestomjesečnom razdoblju.
Članak 84.
(1) Osnovica za naknadu plaće utvrđena prema člancima 83. i 85. ovog
Pravilnika, konačna je i ne može se mijenjati.
(2) Iznimno od stavka 1. ovog članka kad je osnovica za naknadu utvrđena na
osnovi pogrješnih ili nepotpunih podataka, osiguranik – korisnik naknade
plaće ima pravo tražiti ponovno utvrđivanje osnovice za naknadu plaće i
pripadajući iznos naknade plaće od tako utvrđene osnovice za naknadu plaće.
(3) Zavod ima pravo kontrole točnosti iskazanih podataka o isplaćenim
plaćama na tiskanici potvrde o plaćama na osnovi kojih se utvrđuje osnovica
za naknadu plaće, ako se posumnja u njihovu valjanost.
(4) Ako se u postupku kontrole utvrdi da plaće iskazane na potvrdi o plaći nisu
isplaćene osiguraniku, osnovica za naknadu plaće utvrdit će se u skladu s
člankom 83. stavkom 3. ovog Pravilnika.
(5) Ako se u postupku kontrole utvrdi da je u šestomjesečnom razdoblju koje
prethodi mjesecu u kojem je nastupio osigurani slučaj na osnovi kojeg se
stječe pravo na naknadu plaće osiguraniku neprimjereno uvećana plaća u
odnosu na ranije ostvarivane plaće, a radi ostvarivanja prava na viši iznos
naknade plaće na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja, odnosno
državnog proračuna osnovica za naknadu plaće utvrdit će se sporazumno s
poslodavcem koji je izdao potvrdu o plaći, uzimajući u obzir do tada
isplaćivane plaće osiguraniku i ostalim radnicima poslodavca za istovrsne
poslove i zadatke.
(6) Ako se osnovica za naknadu ne može utvrditi u skladu sa stavkom 5. ovog
članka osnovica će se utvrditi u skladu s člankom 83. stavkom 3. ovog
Pravilnika.
(7) Kontrola iz stavka 3. ovog članka provodi se u skladu s člankom 61.
Zakona.
Članak 85.
(1) Osiguraniku iz članka 6. stavka 1. točke 3., 4., 6., 8. i 24. Zakona za
utvrđivanje osnovice za naknadu plaće uzima se mjesečna osnovica osiguranja
tog osiguranika za obračun i uplatu doprinosa za obvezno zdravstveno
osiguranje za posljednjih šest mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio slučaj
na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu plaće, umanjena za doprinos za
mirovinsko osiguranje, porez i prirez.
(2) Ako osiguranik iz stavka 1. ovog članka nije bio zdravstveno osiguran po
istoj osnovici šest mjeseci, kao plaća za utvrđivanje osnovice za naknadu
uzima se prosječna osnovica osiguranja na koju je bio prijavljen u posljednjih
šest mjeseci prije stjecanja prava na naknadu plaće.
(3) Ako osiguranik iz stavka 1. ovog članka nije bio zdravstveno osiguran
najmanje dva mjeseca prema osnovici osiguranja iz stavka 2. ovog članka, kao
osnovica za naknadu uzima se najniža osnovica osiguranja iz članka 83. stavka
3. ovog Pravilnika.
(4) U osnovicu za naknadu plaće iz stavka 1. ovog članka uračunavaju se i
primitci od kojih se prema propisima o porezu na dohodak, utvrđuje drugi
dohodak.
(5) Iznimno kad se osnovica za naknadu utvrđuje na osnovi više osnovice
osiguranja izabrane odlukom osiguranika, tako izabrana osnovica osiguranja
čini osnovicu za naknadu plaće u skladu sa stavkom 1. ovoga članka, ako je
osiguranik na osnovi te osnovice bio zdravstveno osiguran najmanje šest
mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio slučaj na osnovi kojeg se stječe
pravo na naknadu plaće.
Članak 86.
Pod prosječnom osnovicom osiguranja iz članka 85. stavka 2. ovog Pravilnika
podrazumijeva se osnovica dobivena na način da se zbroj osnovica osiguranja
važećih u šestomjesečnom razdoblju podijeli sa zbrojem radnih dana za koje
su te osnovice propisane.
Članak 87.
(1) Kad se osnovica za naknadu plaće iz članaka 83. i 85. ovog Pravilnika
utvrđuje i osnovom primitaka od kojih se prema propisima o porezu na
dohodak utvrđuje drugi dohodak, osnovica za naknadu plaće utvrđuje se na
način da se ukupno isplaćena plaća, odnosno ostvarene osnovice osiguranja i
isplaćeni drugi dohodak zbroje, te podijele s brojem šest, odnosno brojem dana
ili sati za koje je ta plaća isplaćena – odnosno osnovica osiguranja ostvarena
pod uvjetom da je plaća isplaćena, odnosno osnovica osiguranja ostvarena u
svih posljednjih šest mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio slučaj na
osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu.
(2) Iznimno od stavka 1. ovog članka kad se osnovica za naknadu plaće
utvrđuje na osnovi primitaka iz stavka 1. ovog članka i plaća koje nisu
isplaćene, odnosno osnovica osiguranja koje nisu ostvarene u svih posljednjih
šest mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio slučaj na osnovi kojeg se stječe
pravo na naknadu, osnovica za naknadu plaće utvrđuje se tako da se ostvareni
primitci svedu na šestomjesečni prosječni iznos, a dobiveni iznos pomnoži s
brojem mjeseci za koje je isplaćena plaća, odnosno ostvarena osnovica
osiguranja, te tako dobiveni iznos pribroji ukupnoj masi isplaćenih plaća,
odnosno ostvarenih osnovica osiguranja i podijeli s brojem mjeseci, dana ili
sati za koje je ta plaća isplaćena, odnosno osnovica osiguranja ostvarena.
Članak 88.
Iznimno od članka 87. ovog Pravilnika u slučajevima kad se prema odredbi
članka 41. stavka 5. Zakona i članka 83. stavka 3., odnosno članka 85. stavka
3. ovog Pravilnika za utvrđivanje naknade plaće kao osnovica za naknadu
plaće uzima najniža osnovica osiguranja, naknada plaće obračunava se od te
najniže osnovice osiguranja neovisno da li je u posljednjih šest mjeseci prije
mjeseca u kojem je nastupio slučaj na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu
osiguranik ostvario primitke od kojih se, prema propisima o porezu na
dohodak, utvrđuje drugi dohodak.
Članak 89.
(1) Kad obračun i isplatu naknade plaće koja tereti sredstva Zavoda obavlja
poslodavac u skladu s člankom 28. stavkom 3. i 4. Zakona, naknadu plaće
obračunava od osnovice za naknadu utvrđene prema članku 83. stavku 1. do 7.
ovog Pravilnika neovisno da li je osiguranik u posljednjih šest mjeseci prije
mjeseca u kojem je nastupio slučaj na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu
plaće ostvario primitke od kojih se prema propisima o porezu na dohodak
utvrđuje drugi dohodak.
(2) U slučaju kad je osiguraniku naknada plaće obračunata i isplaćena od
osnovice za naknadu iz stavka 1. ovog članka, osiguranik ima pravo podnijeti
pisani zahtjev Zavodu za priznavanje prava i na dio naknade plaće pripadajući
osnovom primitaka od kojih se, prema propisima o porezu na dohodak,
utvrđuje drugi dohodak.
(3) Pripadajući dio naknade plaće koja tereti sredstva Zavoda, a koja je
obračunata prema stavku 2. ovog članka, Zavod isplaćuje neposredno
osiguraniku, s time da ukupno isplaćena naknada plaće ne može iznositi više
od najvišeg iznosa naknade plaće utvrđene u skladu s člankom 42. stavkom 3.
Zakona.
(4) Uz pisani zahtjev iz stavka 2. ovog članka, osiguranik je obvezan priložiti
ugovor o djelu ili drugi pravni akt o stjecanju primitaka od kojih se prema
propisima o porezu na dohodak utvrđuje drugi dohodak i potvrdu pravne ili
fizičke osobe o isplaćenim primitcima koje je osiguranik ostvario u posljednjih
šest mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio slučaj na osnovi kojeg se stječe
pravo na naknadu, uz naznaku iznosa i datuma isplate.
Članak 90.
(1) Osnovica za naknadu utvrđena prema odredbama ovog Pravilnika služi za
obračun naknade plaće za sve vrijeme trajanja neprekidnog bolovanja.
(2) Pod neprekidnim bolovanjem prema stavku 1. ovog članka smatra se
neprekidno bolovanje zbog istog uzroka bolovanja, bez ijednog radnog dana
prekida, odnosno s prekidom jednog ili najviše 30 kalendarskih dana kad je do
ponovnog bolovanja došlo zbog iste bolesti, ozljede ili stanja prema šifri
međunarodne klasifikacije bolesti (nastavno bolovanje).
(3) Pod uzrokom bolovanja u smislu stavka 2. ovog članka podrazumijeva se
bolest neovisno o njezinoj šifri prema međunarodnoj klasifikaciji bolesti, te
svaki drugi pojedinačni razlog odsutnosti s rada za koji prema Zakonu
osiguraniku pripada pravo na naknadu plaće (rodiljni dopust, njega člana
obitelji, pratnja, izolacija i dr.).
(4) U slučaju iz stavka 2. ovog članka naknada plaće obračunava se i isplaćuje
od iste osnovice za naknadu i na teret istog obveznika isplate te naknade u
visini i trajanju propisanom Zakonom, općim aktom pravne, odnosno fizičke
osobe – poslodavca, te ovim Pravilnikom.
(5) Iznimno od odredbe stavka 2. ovog članka pod neprekidnim bolovanjem
smatra se i bolovanje zbog korištenja rodiljnog dopusta na koji osiguranica
nastupa neposredno (bez i jednog dana prekida) nakon korištenja bolovanja iz
članka 26. točke 6. Zakona, nakon završetka, odnosno prekida roditeljskog
dopusta ili dopusta radi njege djeteta s težim smetnjama u razvoju, ako je to za
osiguranicu povoljnije.
Članak 91.
(1) Podaci o isplaćenim plaćama, odnosno osnovicama osiguranja koje služe
za utvrđivanje osnovice za naknadu plaće iskazuju se za osiguranike radnike
na tiskanici – Potvrda o plaći, a za osiguranike iz članka 6. stavka 1. točke 3.,
4., 6., 8. i 24. Zakona na tiskanici – Potvrda o osnovicama osiguranja koje su
sastavni dio ovog Pravilnika.
(2) Podatke u tiskanice iz stavka 1. ovog članka unosi i dostavlja nadležnoj
službi Zavoda:
– u tiskanicu – Potvrda o plaći, ovlaštena osoba poslodavca (pravna, odnosno
fizička osoba)
– u tiskanicu – Potvrda o osnovicama osiguranja, ovlaštena osoba Zavoda.
3.2. Način valorizacije (povećanja) osnovice za
naknadu plaće
Članak 92.
(1) Osiguraniku kojem se naknada plaće obračunava i isplaćuje od iste
osnovice za naknadu neprekidno u trajanju propisanom Zakonom, osnovica za
naknadu preračunat će se na odgovarajući viši iznos i od tako povećane
osnovice ponovno odrediti pripadajuća naknada plaće ako je ispunjen
Zakonom propisan uvjet za valorizaciju (povećanje) osnovice.
(2) U slučaju iz stavka 1. ovog članka osnovica za naknadu valorizirat će se
osiguraniku – korisniku naknade plaće za onoliko postotaka za koliko je
porasla prosječna plaća svih zaposlenih u Republici Hrvatskoj isplaćena u
razdoblju trajanja bolovanja korisnika naknade plaće u odnosu na istovjetno
utvrđenu prosječnu plaću isplaćenu u prethodnom obračunskom razdoblju, a
za mjesece tih usporednih razdoblja.
(3) Pod obračunskim razdobljem prema stavku 2. ovog članka smatra se
razdoblje neprekidnog bolovanja osiguranika – korisnika naknade plaće,
odnosno razdoblje za koje je utvrđena osnovica za naknadu plaće prema
člancima 83. i 85. ovog Pravilnika, usporedbom kojih se utvrđuje postotak za
valorizaciju osnovice za naknadu plaće (valorizacijski koeficijent).
Članak 93.
(1) Ako povećanje naknade plaće nije izvršeno prema članku 92. ovog
Pravilnika, jer je porast plaća bio niži od Zakonom propisanog postotka,
povećanje naknade plaće prema navedenom članku izvršit će se nakon
ispunjenja uvjeta za valorizaciju, a nakon proteka svakog idućeg mjeseca
neprekidnog primanja naknade plaće od iste osnovice za naknadu, sve dok taj
uvjet za valorizaciju ne bude ispunjen.
(2) Povećana naknada plaće prema članku 92. ovog Pravilnika i stavku 1.
ovoga članka pripada osiguraniku od prvog dana idućeg mjeseca nakon
ispunjenja uvjeta za povećanje naknade plaće.
Članak 94.
(1) Povećanje naknade plaće prema člancima 92. i 93. ovog Pravilnika izvršit
će po službenoj dužnosti Zavod na osnovi službenih podataka o kretanju
prosjeka plaća svih zaposlenih u Republici Hrvatskoj u odnosnim obračunskim
razdobljima.
(2) O novoutvrđenoj osnovici za naknadu plaće prema stavku 1. ovog članka
Zavod je obvezan obavijestiti poslodavca kad poslodavac obavlja obračun i
isplatu naknade plaće u skladu s člankom 89. ovog Pravilnika.
3.3. Visina naknade plaće
Članak 95.
Naknada plaće koja se isplaćuje na teret sredstava Zavoda ako Zakonom nije
drukčije propisano iznosi:
1. 70% od osnovice za naknadu plaće za prvih šest kalendarskih mjeseci
neprekidnog bolovanja
2. 80% od osnovice za naknadu plaće od prvog sljedećeg dana nakon isteka
roka neprekidnog trajanja bolovanja iz točke 1. ovog stavka
3. 100% od osnovice za naknadu u slučajevima propisanim člankom 42.
stavkom 2. točkama 2. do 7. Zakona
4. 50% zadnje isplaćene naknade plaće od prvog sljedećeg dana nakon isteka
18 mjeseci neprekidnog bolovanja zbog iste dijagnoze bolesti ako Zakonom
nije drukčije propisano.
IV. OSTVARIVANJE PRAVA IZ OBVEZNOG
ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA
1. Ostvarivanje zdravstvene zaštite
Članak 96.
(1) Osigurana osoba koja je zdravstvenu zaštitu ostvarila mimo uvjeta i načina
propisanih Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda na
području Republike Hrvatske u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi ili kod
ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, u inozemstvu, u
zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse u
Republici Hrvatskoj s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju
zdravstvene zaštite, koja je nabavila ortopedsko ili drugo pomagalo kod
neugovornog isporučitelja ili u inozemstvu, odnosno kupila lijek koji nije
utvrđen Osnovnom listom lijekova i Dopunskom listom lijekova obvezna je u
cijelosti snositi troškove pružene zdravstvene zaštite, ortopedskog ili drugog
pomagala, odnosno lijeka.
(2) Iznimno od stavka 1. ovog članka osigurana osoba kojoj je u zdravstvenoj
ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse s kojima Zavod nije
sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite pružena zdravstvena zaštita u
hitnom slučaju iz članka 29. ovog Pravilnika ima pravo na osnovi podnijetog
zahtjeva na povrat plaćenih troškova za tu zdravstvenu zaštitu ako je liječničko
povjerenstvo Zavoda utvrdilo da se radi o zdravstvenoj zaštiti pruženoj u
hitnom slučaju te odobrilo povrat sredstava, ali najviše u visini vrijednosti
zdravstvenog standarda utvrđenog Zakonom, odnosno općim aktima Zavoda.
Članak 97.
(1) Osigurana osoba kojoj je ugovorni subjekt Zavoda neopravdano:
1. naplatio zdravstvenu uslugu
2. odbio pružiti zdravstvenu zaštitu uvjetujući potonju prethodnom kupnjom
ugradbenih, odnosno potrošnih materijala ili lijekova s Osnovne liste lijekova,
odnosno po izboru osigurane osobe s Dopunske liste lijekova za koje
osigurana osoba ispunjava uvjete propisane općim aktima Zavoda
3. neopravdano odbio propisati na recept lijek s Osnovne liste lijekova,
odnosno po izboru osigurane osobe s Dopunske liste lijekova za koji osigurana
osoba ispunjava uvjete propisane općim aktima Zavoda
4. neopravdano naplatio u cijelosti ili djelomice odobreno ortopedsko ili drugo
pomagalo
5. uputio osiguranu osobu da zdravstvenu zaštitu, koju ima ugovorenu sa
Zavodom, obavi u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno kod
neugovornog zdravstvenog ranika privatne prakse,
a koja zdravstvena zaštita je za osiguranu osobu bila medicinski indicirana,
ima pravo na povrat tih troškova u cijelosti ako se u postupku pri nadležnom
područnom uredu Zavoda pokrenutom na njezin zahtjev, prema ocjeni
liječničkog povjerenstva Zavoda utvrdi da se radi o korištenju zdravstvene
zaštite na koju, u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog
zdravstvenog osiguranja, osigurana osoba ima pravo u skladu sa Zakonom i
općim aktima Zavoda.
(2) Osigurana osoba obvezna je uz zahtjev za povrat sredstava iz stavka 1.
ovog članka priložiti medicinsku dokumentaciju, te original osobnog računa za
plaćenu zdravstvenu uslugu, odnosno original računa za plaćeni lijek,
ugradbeni ili potrošni materijal, te ortopedsko ili drugo pomagalo koji glasi na
ime osigurane osobe.
2. Ostvarivanje novčanih naknada
2.1. Ostvarivanje prava na naknadu plaće odnosno novčanu naknadu za
vrijeme bolovanja
Članak 98.
Naknadu plaće osiguranik ostvaruje kod pravne, odnosno fizičke osobe –
poslodavca, odnosno Zavoda u skladu s odredbama članaka 27. i 28. Zakona i
ovog Pravilnika.
Članak 99.
(1) O pravu na naknadu plaće odlučuje se, u pravilu, bez donošenja pisanog
rješenja na osnovi izvješća o bolovanju koje izdaje izabrani doktor obiteljske
(opće) medicine.
(2) Iznimno od stavka 1. ovog članka kad se bolovanje koristi zbog korištenja
prava na dopust za slučaj smrti djeteta iz članka 26. stavka 8. Zakona, odnosno
zbog privremene nesposobnosti za rad zbog rane, ozljede ili bolesti koja je
neposredna posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu iz članka 26. točke
9. Zakona, o pravu na naknadu plaće odlučuje se pisanim rješenjem, a na
osnovi zahtjeva osiguranika.
Članak 100.
(1) Izabrani doktor obiteljske (opće) medicine koji je utvrdio početak i
prestanak bolovanja osiguranika u skladu s odredbama članka 33. Zakona,
drugih propisa, ovog Pravilnika i drugih općih akata Zavoda, ispunjava i izdaje
osiguraniku tiskanicu – izvješće o bolovanju.
(2) Tiskanica iz stavka 1. ovog članka sastavni je dio ovog Pravilnika.
(3) Kad izabrani doktor iz stavka 1. ovog članka utvrdi da je osiguraniku
prestalo bolovanje, u izvješću o bolovanju upisuje datum prestanka bolovanja i
šifru završne dijagnoze.
(4) Šifre početne i završne dijagnoze bolesti upisuju se u izvješće o bolovanju
prema međunarodnoj klasifikaciji bolesti, ozljeda i uzroka smrti.
Članak 101.
(1) Izvješće o bolovanju izdaje se:
1. kad bolovanje tereti sredstva pravne, odnosno fizičke osobe – poslodavca:
a) posljednjeg dana bolovanja, ako je bolovanje trajalo kraće od 7 odnosno 42
dana (članak 27. Zakona)
b) 7. odnosno 42. dana bolovanja ako bolovanje traje duže od 7 odnosno 42
dana
2. kad bolovanje tereti sredstva Zavoda:
a) posljednjeg dana bolovanja, ako je bolovanje prestalo prije posljednjeg dana
u mjesecu
b) posljednjeg dana u mjesecu ako bolovanje prelazi iz jednog mjeseca u
drugi.
(2) U izvješću o bolovanju zbog korištenja rodiljnog dopusta upisuje se samo
početni datum otvaranja bolovanja.
(3) Za vrijeme trajanja bolovanja unutar rokova iz stavka 1. ovog članka,
izabrani doktor obiteljske (opće) medicine obvezan je na zahtjev osiguranika,
radi obračuna naknade plaće koja tereti sredstva poslodavca, izdati pisanu
obavijest o trajanju bolovanja na tiskanici koja je sastavni dio ovog Pravilnika.
Članak 102.
(1) Osiguranik nema pravo na naknadu plaće u slučajevima iz članka 40.
Zakona i to od dana nastanka tih slučajeva do dana njihovog prestanka,
odnosno prestanka posljedica njima prouzročenim.
(2) Činjenicu prestanka postojanja slučaja, odnosno njegove posljedice u
smislu stavka 1. ovog članka utvrđuje izabrani doktor obiteljske (opće)
medicine, liječničko povjerenstvo Zavoda, odnosno nadležni područni ured
Zavoda.
(3) O nepriznavanju naknade plaće u smislu stavka 1. ovog članka, na zahtjev
osiguranika nadležni područni ured Zavoda izdaje pisano rješenje protiv kojeg
osiguranik ima pravo izjaviti žalbu Direkciji Zavoda.
2.2. Ostvarivanje prava na naknadu troškova prijevoza
Članak 103.
(1) Naknada troškova prijevoza isplaćuje se na osnovi dokaza propisanih ovim
Pravilnikom, bez donošenja pisanog rješenja.
(2) Na zahtjev osigurane osobe, koja nije zadovoljna izvršenom isplatom
troškova prijevoza, kao i u slučaju kada joj se osporava pravo na naknadu
troškova prijevoza, osiguranoj osobi se izdaje pisano rješenje protiv kojeg ima
pravo izjaviti žalbu Direkciji Zavoda.
Članak 104.
(1) Pravo na naknadu troškova prijevoza zbog korištenja zdravstvene zaštite iz
obveznog zdravstvenog osiguranja osigurana osoba ostvaruje na osnovi
tiskanica putnog naloga za jednokratno ili višekratno putovanje koji izdaje
izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite, odnosno ovlašteni radnik Zavoda
u slučaju kad osigurana osoba zdravstvenu zaštitu koristi kod ugovornog
isporučitelja ortopedskih i drugih pomagala u skladu s općim aktom Zavoda.
(2) Iznimno od stavka 1. ovog članka, osigurana osoba kojoj je ocjenom
liječničkog povjerenstva Zavoda odobreno skuplje javno prijevozno sredstvo,
odnosno koja je upućena na liječenje u inozemstvo rješenjem Zavoda, pravo
na naknadu troškova prijevoza ostvaruju na osnovi putnog naloga i putne
karte, odnosno na osnovi rješenja Zavoda o upućivanju na liječenje u
inozemstvo kojim joj je odobreno pravo na prijevoz i putne karte.
(3) Osiguranoj osobi iz stavka 2. ovog članka koja uz putni nalog, odnosno
rješenje ne priloži putnu kartu odobrenog javnog prijevoznog sredstva isplatit
će se iznos troškova prijevoza prema cijeni najjeftinijeg prijevoznog sredstva i
prema najkraćoj relaciji.
(4) Putni nalog predstavlja valjanu pravnu osnovu za isplatu troškova
prijevoza samo ako je pravilno ispunjen i sadrži sve tražene podatke, ako su
ispunjeni uvjeti iz članka 72. ovoga Pravilnika za ostvarivanje prava na
naknadu troškova prijevoza radi korištenja zdravstvene zaštite na osnovi
izdanog putnog naloga iz članka 73. ovog Pravilnika, te ako je putni nalog
realiziran u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, ordinaciji ugovornog doktora
privatne prakse, odnosno kod ugovornog isporučitelja ortopedskih i drugih
pomagala koji su naznačeni na putnom nalogu.
(5) Putni nalog za višekratno putovanje može se izdati za korištenje
zdravstvene zaštite samo kod jednog ugovornog subjekta Zavoda. Putni nalog
ovjeren od više ugovornih subjekata Zavoda nije valjan i na osnovi njega
osigurana osoba ne može ostvariti pravo na naknadu troškova prijevoza.
(6) Tiskanice putnog naloga iz stavka 1. ovog članka tiskane su uz ovaj
Pravilnik i čine njegov sastavni dio.
Članak 105.
Iznimno od odredbe članka 104. ovog Pravilnika u slučajevima iz članka 78.
ovog Pravilnika osigurana osoba ima pravo na troškove prijevoza i bez
posjedovanja putnog naloga osnovom odobrenja liječničkog povjerenstva
Zavoda, s time da je obvezna priložiti medicinsku dokumentaciju koja
potvrđuje nužnost prijevoza u hitnim slučajevima.
Članak 106.
(1) Pravo na naknadu troškova prijevoza osigurana osoba iz članka 76. ovog
Pravilnika ostvaruje na osnovi potvrde ugovorne zdravstvene ustanove o broju
izvršenih hemodijaliza u prethodnom kalendarskom mjesecu.
(2) Isplata naknade iz ovog članka dospijeva 30. u mjesecu za prethodni
mjesec.
3. Zaštita prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja
Članak 107.
(1) Pravo na novčane naknade, kao i druga prava iz obveznog zdravstvenog
osiguranja osigurana osoba, u pravilu, ostvaruje pri nadležnom područnom
uredu, odnosno ispostavi područnog ureda Zavoda prema mjestu prebivališta,
odnosno boravka osigurane osobe ako Zakonom, ovim Pravilnikom ili drugim
općim aktom Zavoda nije drukčije propisano.
(2) Područni ured, odnosno ispostava područnog ureda Zavoda obvezna je
zaprimiti svaki pisani zahtjev osigurane osobe za ostvarivanje prava iz
obveznog zdravstvenog osiguranja, te ga u slučaju nemogućnosti rješavanja po
službenoj dužnosti proslijediti nadležnom područnom uredu, odnosno
ispostavi područnog ureda Zavoda iz stavka 1. ovog članka.
Članak 108.
Kad se isplata novčanih naknada obavlja na osnovi podnijetih dokaza, bez
donošenja pisanog rješenja područni ured Zavoda obvezan je na zahtjev
osigurane osobe izdati pisano rješenje.
Članak 109.
(1) Radi zaštite prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja, osiguranoj osobi
osigurava se dvostupanjsko rješavanje u postupku pokrenutom na njezin
zahtjev.
(2) O pravima iz stavka 1. ovog članka u prvom stupnju rješava nadležni
područni ured Zavoda ako nije drukčije propisano.
(3) Protiv rješenja područnog ureda Zavoda osigurana osoba ima pravo izjaviti
žalbu Direkciji Zavoda.
(4) Žalba ne odgađa izvršenje rješenja.
(5) Rješenje Direkcije Zavoda donijeto prema žalbi osigurane osobe je
konačno i protiv njega može se pokrenuti upravni spor pred Upravnim sudom
Republike Hrvatske.
Članak 110.
U postupku rješavanja o pravima iz obveznog zdravstvenog osiguranja
primjenjuju se odredbe Zakona o općem upravnom postupku ako Zakonom
nije drukčije propisano.
4. Dospijeće prava i rokovi
Članak 111.
(1) Osiguraniku zaposlenom pri pravnoj, odnosno fizičkoj osobi – poslodavcu
zahtjev za isplatu naknade plaće dospijeva danom kojim dospijeva isplata
plaće kod poslodavca za odnosni mjesec.
(2) Osiguraniku iz stavka 1. ovog članka zahtjev za isplatu pripadajućeg dijela
naknade plaće ostvarene osnovom primitaka od kojih se prema propisima o
porezu na dohodak utvrđuje drugi dohodak dospijeva 30. dana od dana
podnošenja zahtjeva poslodavca za povrat isplaćenih naknada plaće iz članka
58. stavka 2. ovog Pravilnika.
(3) Osiguraniku iz članka 6. stavka 1. točke 3., 4., 6., 8., 18. i 24. i članka 38.
Zakona zahtjev za isplatu naknade plaće dospijeva 15. dana u mjesecu za
prethodni mjesec.
(4) Osiguraniku iz članka 7. Zakona zahtjev za isplatu novčane naknade zbog
privremene nesposobnosti dospijeva 60. dana od dana podnošenja zahtjeva.
Članak 112.
(1) Zahtjev za isplatu novčane naknade dospijeva:
1. za troškove prijevoza – 30. dana od dana podnošenja zahtjeva osigurane
osobe
2. za troškove nastale u svezi s ostvarivanjem pojedinih oblika zdravstvene
zaštite – 30. dana od dana podnošenja zahtjeva osigurane osobe
(2) Iznimno u slučaju kad je osigurana osoba podnijela zahtjev za isplatu
novčanih naknada iz stavka 1. ovog članka koje u skladu sa Zakonom mogu
biti predmet nasljeđivanja, a smrt osigurane osobe je nastupila prije isteka roka
dospijeća, smatrat će se da je zahtjev za isplatu dospio.
Članak 113.
Zahtjev za ostvarivanje prava na novčane naknade zastarijeva nakon isteka
roka od tri godine od dana nastanka troška za osiguranu osobu, odnosno od
dana stjecanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja prema odredbama
Zakona i ovog Pravilnika.
V. PRIJELAZNE I ZAVRŠNE ODREDBE
Članak 114.
Osiguranici koji su 1. siječnja 2009. godine zatečeni u korištenju prava na
novčanu naknadu u skladu s člankom 81. Pravilnika o pravima, uvjetima i
načinu ostvarivanja prava na osnovno zdravstveno osiguranje (»Narodne
novine« broj 120/06., 136/06., 56/07., 80/07., 96/07. i 45/08.) od toga datuma
nastavljaju koristiti pravo na naknadu plaće za vrijeme bolovanja u visini
utvrđenoj člankom 95. točkom 2. ovog Pravilnika.
Članak 115.
Danom primjene ovog Pravilnika prestaje vrijediti Pravilnik o pravima,
uvjetima i načinu ostvarivanja prava na osnovno zdravstveno osiguranje
(»Narodne novine« broj 120/06., 136/06., 56/07., 80/07., 96/07. i 45/08.) osim
tiskanica iz članaka 34., 52., 108., 120. i 125. koje se uz tiskanice iz članaka
33., 50., 91., 100., 101. i 104. ovog Pravilnika primjenjuju do zaključno 31.
prosinca 2009. godine.
Članak 116.
Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objave u »Narodnim
novinama«.
Klasa: 025-04/09-01/100
Urbroj: 338-01-01-09-1
Zagreb, 11. svibnja 2009.
Predsjednik
Upravnog vijeća Hrvatskog
zavoda za zdravstveno
osiguranje
Dražen Jurković, dr. med., v.
r.
OBRASCI